Az apolasi folyamat alkalmazasa - Felmérés

Az ápolási folyamat alkalmazása - Felmérés

Felmérés során az ápoló összegyűjti és szemügyre veszi az ellátandó egészségügy állapotával kapcsolatos információkat, keresi azokat a kóros működéseket vagy kockázati tényezőket, amelyek az egészségét érintő bajokhoz hozzájárulnak. Az adatgyűjtés folyamatos, a beteggel való első találkozás alkalmával kezdődik és a beteg elbocsátásáig tart. 5 fő tevékenység van, amely megkönnyíti az egészséget érintő problémák biztonságos és kellő időben megtett felismeréshez és ellátáshoz elengedhetetlen rendszeres átfogó helyzetfelmérés elvégzését.

• Adatgyűjtés
• Adatok érvényességének ellenőrzése
• Adatok elrendezése
• Az első benyomások helyességének ellenőrzése: arra összpontosít, hogy további info 353b18d rmációt szerezzen az aktuális helyzet jobb megértéséhez
• Adatok jelentése és rögzítése

Az adatok gyűjtéséhez forrásként használható:

• Ellátandó személy
• Közeli hozzátartozók
• Ápolói jelentések, kórlapok
• Diagnosztikai eljárások leletei
• Szakirodalom (oda vonatkozó)

A felmérésnek 2 fő típusa van:

• Alapvető adatokra irányuló felmérés: az ellátandó egészségi állapotának összes vetületére vonatkozó átfogó információkat gyűjti össze
• Célzott felmérés: valamely specifikus állapotra (pl.: székletürítési szokásaira) vonatkozó adatait tudakolja meg

Felmérés során figyelni kell a betegre, beleérzőnek kell lenni, rövid, kiegészítő fordulatokat kell használni. Figyelni kell a beszélő érzéseire. Informálni kell a beteget, ha azt vesszük észre, hogy a testbeszéddel közöltek ellentétben állnak szavaival. Hagyni kell a beteget, hogy mondatait felyezze be, türelmesnek kell lenni, nem szabad a beteg szavába vágni, időt kell hagyni a szünetekre a beszélgetés folyamán. Kikérdezéskor először a fő panasszal kapcsolatosan kérdezzük ki a beteget, a beszélgetést, kérdéseket úgy kell irányítani, hogy a tünetekkel és jelekkel kapcsolatban specifikus válaszokat kapjon. Nem szabad irányító jellegű kérdéseket feltenni. Alkalmazni kell a tudakozó megállapításokat (pl. Magyarázza el..., stb.) ismételni kell a beteg kijelentéseit. Több válszlehetőséget meghagyó módon kell kérdezni. Nem szabad eldöntendő kérdést feltenni. A kikérdezést mindig úgy felyezzük be, hogy felkérjük a beteget, hogy összegezze legfontosabb gondjait, problémáit.

Fizikális felmérés: megtekintés, hallgatózás, tapintás, kopogtatás

Vannak, akik saját szokás szerint végzik, kezdik a fejen és úgy haladnak lefele, mások az érintett területet vizsgálják először és csak utána térnek rá az egyéb testtájakra.

Szubjektív és objektív adatok:

• szubjektív, amit a beteg jelent ki
• objektív, amit az ápoló figyel meg

A kettő nem minden esetben felel meg egymásnak. Az objektív adatokhoz tartozik: fizikális vizsgálat, diagnosztikai és laboratóriumi adatok.

Életrajzi és demográfiai adatok:

• Adatok: Név, Cím, Telefonszám, Nem, Életkor, Születési idő, Hely, Személyi szám, Nemzetiség, Anyanyelv, Vallás, Családi állapot, Iskolai végzettség, Foglalkozás, Bevételi forrás, Vészhelyzet esetén értesíthető személy
• Egészségügyi ellátás igénybevételének oka és a beteg egészségügyi állapotához fűzött reményei, elvárásai: legáltalánosabb okok:

prevenció céljából történő időszakos egészségügyi vizsgálat

öregedéssel kapcsolatos határozatlan aggodalmak és tünetek által motivált vizsgálatok

más egészségügyi intézmény általi beutalás

korábbi látogatás utáni visszarendelés

kisebb akut tünetek, amelyek nem múltak el házi kezelésre

subakut tünetek, amelyek krónikussá váltak

subakut tünetek, amelyek komoly betegségre utalnak

lélektani vagy mentális elesettség

komoly vagy akut tünetek

• Jelenlegi egészségi állapot: a páciens véleménye jelenlegi egészségéről és ennek az általános egészségi állapottól való eltérése. Az okot, mint fő panaszt kell dokumentálni. Dokumentálni kell:

a páciens saját értékelését általános egészségi állapotáról (mindig a páciens szavait jegyezzük le)

a jelenlegi betegségek kórelőzményei (mikor kezdődött a betegség, a betegség időtartamát, lefolyását, jeleit és tüneteit, és, hogy ezek milyen sorrendben fejlődtek ki)

milyen orvosságot, gyógymódot vagy kezelést próbált alkalmazni, ezek közül mi használt és mi nem, hogyan változtak a tünetek, a betegség hogyan befolyásolta a páciens életét, volt-e már hasonló betegsége, a páciens és családja hogyan bírkózik meg a helyzettel, más olyan egészségügyi probléma, amiről még tud

• Tünetek jellemzése: a páciens legfőbb panaszairól történő szisztematikus szubjektív adatgyűjtés:

elhelyezkedés: a testnek azon helye, ahol a tünet jelentkezik

minősége: a tünet hevessége, foka, érzete

mennyisége: a tünet súlyossága, intenzitása, gyakorisága és kiterjedése

időbeli jellemzői: kezdete, időtartama, gyakorisága

körülményei: tünetek előidéző helyszín vagy körülmény

súlyosbító tényezők: amelyek a tünetek hosszabbítását, súlyosbítását idézi elő

enyhítő tényezők: amelyek csillapítják a tünetet

járulékos megnyilvánulások: együttjáró vagy potenciálisan együttjáró tünetek

• Egészséges életmódot védő és elősegítő tényezők:

jellemezzük, hogy a páciens mit tesz egészségének megőrzése érdekében

dokumentáljuk a szűrő és egyéb vizsgálatokat ahova bizonyos időnkét eljár és jegyezzük fel a legutóbbi vizsgálat dátumát

• Rizikófaktorok elemzése: a családi kórelőzményben, személyes kórtörténeten, jelenlegi egészségi állapoton és az egészségi szokásokon alapszik. Az általában begyüjtött adatok, a testsúly, az étrend, dohányzás mértéke, alkohol fogyasztás, testmozgás mértéke, családban előforduló szívbetegségek, rák, agyvérzés, cirózis, érelmeszesedés.

Fizikális, családi és szociális adatok:

• Kórelőzmények
• Születési és fizikális fejlődési kórtörténet
• Gyermekkori betegségek: az egyes betegségek milyen életkorban kezdődtek, milyen volt a lefolyása és volt-e komplikáció
• Komolyabb betegség, vagy műtét miatti kórházi beutalás, a beutalás dátuma, oka, időtartama, komplikációi, felépülés folyamata, utólagos kezelés formája és következménye, további gyógyszerelés vagy kezelés
• Kórházi beutalást nem igénylő betegségek, krónikus betegségek: BPOC, asthma, diabetes
• Balesetek és sérülések: fejsérülés, mérgezés
• Szülészeti kórtörtőnet: a tervezett és nem tervezett terhességek száma, vetélés vagy terápiás abortusz, praenatalis ellátás, terhesség lefolyása, vajudás és szülés, az élve szülések száma, szülések dátuma, az anya szüléskori életkora, szülés utáni betegségek
• Védőoltások: legutóbbi ATPA, gyermekkori védőoltások
• Allergiák: gyógyszerérzékenység (neve, az általa kiváltott allergiás reakció), étel allergia, állat allergia, környezetben található anyagokra való allergia
• Kockázati tényezők:
• Betegséghez kapcsolódó szociális tényezők
• Családi anamnézis
• A páciens kultúrája, vallása, életstílusa
• Anyagi helyzet
• Foglalkozási és tanulmányi anamnézis: jelenlegi fő foglalkozás, munkakörben eltöltött idő, más ezzel egyidejű foglalkozás
• Kikapcsolódási tevékenység

Szervrendszerek áttekintése:

• Általános információk: a jelenlegi és általános egészségi állapotról, mindennapi teendők ellátásának képességéről, testmozgási szokásokról, megbetegedések gyakoriságáról, közelmúltbeli súlyváltozásról
• Fej és nyak:
• Szem:
• Fül:
• Orr és melléküregek:
• Száj és torok:
• Szív és érrendszer:
• Légzőrendszer és mellkas:
• Emlők:
• Emésztő rendszer:
• Húgy és ivarszervi rendszer
• Csontváz és izomrendszer
• Belső elválasztási rendszer:
• Vérképző és nyirok rendszer:
• Kültakaró:
• Immunrendszer:
• Idegrendszeri és mentális állapot: