online kép - Fájl  tubefájl feltöltés file feltöltés - adja hozzá a fájlokat onlinefedezze fel a legújabb online dokumentumokKapcsolat
  
 

Letöltheto dokumentumok, programok, törvények, tervezetek, javaslatok, egyéb hasznos információk, receptek - Fájl kiterjesztések - fajltube.com

 

Online dokumentumok - kep
  

ÁPOLÁSI TÖRZSLAP

gyógyszer

Fájl küldése e-mail Esszé Projekt



egyéb tételek

 
Színterapia és illóolajok
Börcsomósodaskór
Életmódvaltas II
A fogak anatómiaja - A caries következményes betegségei és konzervaló fogaszati ellatasuk
A nyak
Bevezetés a betegség értelmezésének filozófiajaba
A hagyomanyos kínai orvoslas
A mell
A környezeti artalmak szerepe az allergia kialakulasaban - Hogyan segítenek az FLP termékek?
Az Aujeszky-betegség (alveszettség)
 
 

ÁPOLÁSI TÖRZSLAP


Kórlapszám:     1779


Név:     B.V. Nem: Férfi

Születési dátum:1942.04.08.                   Kor: 68 év

Lakcím: Csíkszentimre nr. 17

Foglalkozás: Nyugdíjas

Lakási viszonyok: Családi ház

Legközelebbi hozzátartozó: Neve: B.I., felesége

Címe: Csíkszentimre nr. 17




Vallás: Római katólikus

Kórházba kerülés körülménye: Ideje: 2009.01.27.

Sürgösségi: X Beutalóval: Más osztályról:

Beszállítás módja:

Mentővel: X Saját autóval: Más:

Kisérő: B.I. és B.J., felesége és fia

Beutalás helye: Ortopédia Osztály: Kórterem: 10


ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:

Fractură tasare amielinic, corp. Vertebral

ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Családi betegségek: A családban nem fordult elő mentális zavar, krónikus betegség, AIDS, TBC, HTA, fertőző betegség

Előző betegségek: T.T.C. (Traumatism Cranio Cerebral) 1987-ben

Műtéti beavatkozások: -

Terhességek: - Vetélések: - Császármetszés: -

Menstruáció: Első menstruáció: - évesen, - nap, - naponként

Utolsó menstruáció: -

SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:

Vércsoport: 0 Rh: + Magasság: 165 cm Testsúly: 70 kg

Allergiák: -

Fogyatékosság: -

Káros szenvedélyek: kávé: 2 cigaretta: - /nap

alkohol: Alkalmanként

Mindennapi tevékenység: Házkörüli munka


CSALÁDI ORVOS: Dr. Kristó Ibolya - Erzsébet

KEZELŐ ORVOS: Dr. Szántó András



ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK


ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS

Légzés: Szabályos, R: 16/perc, Sat. 98%


Keringés: Megfelelő, TA 13 Hgmm, P: /perc


Hőmérséklet: Láztalan


Táplákozás: Elégséges


Kiválasztás: Spontán


Mozgás: Nagyon kotlátozott


Fájdalom: Fájdalomra panaszkodik nyaki tájékon


Bőr és nyálkahártya: bőr és a nyálkahártyák épek


Testi higiéna: elfogadható


Lelki állapot,tudat: nyugtalan


Pihenés, alvás: a fájdalom miatt nem tud megfelelően pihenni, neki kényelmes pozicikat nem szabad felvegyen


Szociális igény: Érdeklődő


Egyább észrevétel: Szomorú, hogy kórházba került, mert nem tudja elvégezni az otthoni mindennapi munkáját


PSZIHÉS ÁLLAPOT

Általános megjelenés: Kielégítő

Viselkedés: Nyugtalan

Beszéd: Érthető

Hangulat: Szomorú

Érdeklődés: Érdeklődik a betegségével kapcsolatosan

Szokások: Újságolvasás, TV nézés, házkörüli munka

SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT

Családi állapot: Nős, 1 fia van

Látogatók: Családtagok, szomszédok

ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK


Vitális funkciók: P: 86/min L: 18/min T: 36,5 ºC T.A: 130/80 Hgmm

ÖNELLÁTÓ SEGITSÉGET IGENYEL KISZOLGÁLT

Testi higiéna:                   X

Helyzetvaltoztatás:                      X

Táplálkozás:                               X

Kiválasztás:                              X

Öltözködés:                                X

Alvás:                             X

Látás:     X

Hallás:                          X

Egyébb: -


Laborleletek: CPK, LDH, Creatinin, Glicemia, GOT, GPT, AMILAzemie






Kezelés: Glucoz 5%-os, 500 ml/flacon,

Clexane 20 mg/ fiole

Ser. Fiz. 0,9% 500 ml/flacon

Algocalmin 2 ml/ fiole

Manitol 20 % 250 ml/flacon



ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Nyugtalan, hogy nem tudja felvenni a neki kényelmes testhelyzetet



ÁPOLÁSI CÉL: A beteg megnyugtatása, fájdalomcsillapítók adagolása










HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV





FELMÉRÉS: A csigolya repedése miatt, ami szerencsére nem károsította a gerincvelőt, heves hátfájásai vannak





TERVEZÉS: A fájdalom megszüntetése, a beteg megnyugtatása, mozgáskorlátozás







VÉGREHAJTÁS: A beteg fájdalmának csillapítása, megmagyarázom a műtét fontosságát, bátorítom, bíztatom a beteget







ÉRTÉKELÉS: A beteg általános állapota javult, fájdalmai csillapodtak.














KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV


ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS,

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK

ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló)

ÉRTÉKELÉS

1. A csigolya repedése miatt erős fájdalom

A fájdalom

megszűntetése

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót adagolok, nyugtatom, bátorítom a beteget

A beteg fájdalmai

enyhültek

A heveny fájdalom miatt mozgási nehézségek

Nagyon óvatosan mozgatom a beteget, kemény ágyon fektetem

Megigazítom a beteg lepedőjét, hogy ne legyenek felfekvései

A beteg közérzete kicsit javult

3. Fájdalom miatt alvási zavarok

A beteg megnyugodjon, aludja át az éjszakát

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót és nyugtatót adagolok, nyugtatom a beteget

A beteg fájdalmai enyhülése után átaludta az éjszakát

4. Táplálkozási nehézségek rágásokkor jelentkező fájdalmak miatt

A beteg állapotának megfelelő mennyiségű ételt fogyasszon

Odafigyelek a tálalásra, hogy esztétikus legyen, könnyen emészthető ételek

A beteg jó étvággyal evett és megfelelő mennyiségű ételt

5. A beteg nyugtalan az otthon megoldatlan problémák miatt

Nyugtatom, bátorítom, elmagyarázom, hogy az ő egészsége a legfontosabb

Folytonos megfigyelés alatt tartom a beteget, ha szükséges orvosi uatsításra nyugtatót adagolok

A beteg

megnyugodott.





RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

DÁTUM


TERVEZÉS


VÉGREHAJTÁS


ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI

CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK


A beteg elhelzeyése a kórteremben

A beteg kórterembe való szállítása és lefektetése

A beteget a kórterembe viszem és elhelyezem az ágyban

A beteg elfoglalta új helyét


Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges anyagokat

Megmérem a beteg testhőmérsékletét, pulzusát, vérnyomását, légzését

Kapott értékek bejegyzése a lázlapra


Rekoltálások elvégzése

Előkészítem a szükséges vakuténereket, tűket, bucikat

Leveszem a vért biokémiai vizsgálatra, hemoleukogrammra és vérzés alvadási idő meghatározása.

Felcímkézve elküldöm a levett anyagokat a laborba


Szakorvosi vizsgálat

Segítem a beteget a vizsgálat alatt

Levetkőztetem és megfelelő testhelyzetbe hozom, majd a vizsgálat végén segítek

A beteg elfáradt, kényelmes testhelyzetbe hozom


Beteg élelmezése

Az ebéd előkészítése

Megetetem a beteget vigyázva a fájdalmas mozdulatok elkerülésére

Bejegyzem a kapott értékeke a lázlapra


A beteggel való kommunikálás

Beszélgetni a beteggel

Igyekszem minél többet megtudni a betegről és a betegségéről


A beteg elégedett, hogy kifejezheti problémáit, félelmeit


DÁTUM


TERVEZÉS


VÉGREHAJTÁS


ÉRTÉKELÉS

 

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK


Testi higiéna bíztosítása

Szükséges anyagok előkészítése

Segítek a betegnek

A beteg jobban érzi magát

 


A beteg pihenése

Előkészítem a beteget az éjszakai pihenésre

Szellőztetek a kórterembe, megfigyelem a beteg arcát, milyen színű

A beteg elaludt

 

DÁTUM



 


Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges anyagokat

Megmérem a beteg lázát, vérnyomását, pilzusát

Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra

 


Beteg élelmezése

A beteg reggelijének előkészítése

A beteget kiszolgálom a reggelivel

Kielégítően evett

 


Orvosi viziten való részvétel

Előkészíteni a beteg iratait

Segítem a beteget a vizsgálat alatt és feljegyzem az orvos utasításait

A beteg kissé nyugtalan

 


Kommunikáció

Elbeszélgetni a beteggel

Egészségügyi nevelés

A beteg nagyon várja, hogy hazamehessen

 


A beteg élelmezése

Előkészíteni a beteg ebédjét

Segítek az étkezésben

A beteg jóllakott

 





Szociális igények kielégítése

Látogatók fogadása

Hozzátartozókkal való kommunikálás

Megyugtatom a beteget, hogy törődnek vele

 


Kezelés

Előkészítem a szükseges gyógyszereket.

Perfúzíó beállítása,agynyomás csökkentő adagolása(Manitol 2 25 ml)

A beteg jobban érzi magát,csak panaszkodik az egyhelyben fekvés miatt.

 


A beteg élelmezése.

Előkészíteni a beteg vacsoráját.

Megetetem,segítek neki az evésben

A beteg jól evett.

 


Kommunikáció

Elbeszélgetek a beteggel.

Elmagyarázom a betegnek,hogy betartva az orvosi utasításokat hamarabb haza mehet.

Nyugodtabb,és megertette amit mondtam neki.


A beteg pihenése.

Előkészítem a beteget az éjszaki pihenésre.

Szellőztetek a korteremben,ha van valami óhaja kiszolgálom.

A beteg pihen.

 


Gyogyszerezés

Gyógyszerek előkészítése

Előkészítem a beteg reggeli gyógyszereit.

Megvárom a beteg ébredését.

 

DÁTUM




Szellőztetés,ágyvetés.

Kellemes környezet bisztosítása.

Kinyitom az ablakokat,elrendezem a beteg ágyneműjét.

Jó közérzete van a betegnek.


Beteg élelmezése.

Segítek az evésben

Megetetem

A beteg jobban van.

 


A viziten való részvétel.

Seítem a beteget,orvosi utasítások lejegyzése.

Orvosi utasításra leveszem a beteg nyakrögzitőjét h tudja az orvos megvizsgálni.

Lejegyeztem az orvosi utasításokat.


Vitális funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges anyagokat.

Vérnyomásmérés,pulzus,

Teshőmérséglet,bejegyzem

a lázlapra.

A beteg normális értékeket adott.


Kezelés.

Előkészítem a beteg gyógyszereit.

Orvosi utasitásra fájdalomcsilapitó,perfuzio,

nyugtato adagolása.

Abetegnek beadtam a déli injekciokat.


A beteg élelmezése.

A beteg ebédjének előkészítese.

Meglazítom kicsit a nyakrögzítőt h könnyebben ehessen.



A beteg egyedül kevés segítséggel evett.


A beteg egészségnevelése.

Fontos hogy tudjon a betegségével kapcsolatos dolgokrol.

Megmagyarázom hogy fontos az orvosi utasítások betartása.

Figyelemmel követett a beteg.


Kezelés.

Előkészítem a szükséges gyogyszereket.

Beadom az előírt gyógyszereket.

A kezelés elvégzése.


A beteg pihenese.

Éjszakai pihenésre elokészítem a kortermet.

Ellenőrzöm h minden rendben vane a korteremben.

A beteg elaludt.

DÁTUM



 


A beteg élelmezése

Segítek a betegnek.

Beviszem a reggelit.

A beteg jó étvágyú.



Kommunikálás.

Beszélgetés a beteggel

Kikérdezem h hogy van,mien az állapota mióta kórhazba van.

A beteg megelégedett.


Kezelés

Elökészítem a beteg gyógyszereit.

Orvosi utasitásra leveszem a nyakrögzitöt és kicsit megmozgatom a beteg nyakát.

A beteg boldog hogy négy nap utan végre mozgathatja a nyakát.


A beteg élelmezése.

A beteg ebédjének előkészítése.

Beviszem a korterembe a beteg ebédjét és segítek neki.

A beteg jo étvággyal eszik.


Szociális igények.

Látogatok fogadása.

Elksérem a hozzátartozókat a kórterembe,felvlágosítom őket a beteg állapotáról.

A beteg elégedett.


Vitális funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges anyagokat.

Vérnyomásmérés,pulzus,

Lázat mérek

Beírom a lázlapra a kapott értékeket.


Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése.

Beadom az előírt gyógyszereket.

A kezelést elvégeztem.


A beteg élelmezése

A beteg vacsorájának előkészítése.

A beteg önállóan de megfigyelés alatt étkezik.

A beteg aktivan eszik











DÁTUM




Kezelés

Gyógyszerek és szükséges anyagok előkészítése

Beadom a gyógyszereket

A beteg jól érzi magát.


Szakorvosi vizsgálat.

Segítek a betegnek a vizsgálat során.

Megfelelő testhelyzetbe hozom a beteget,levetkőztetem

Nyugodt a beteg.


A beteg élelmezése.

Előkészíteni a beteg ebédjét.

Egyedül étkezik kevés segítséggel.

Jól evett


A beteg mozgatása.

Elmagyarázni hogy milyen mozdulatokra figyeljen oda

Kérem a beteget hogy hazamenetele utánn meg 2hétig hordja a nyakrögzítőt.

Eggyüttmüködő a beteg


Viélis funkciók mérése

Hazamenetel elött a beteg ált. állapotának a felmérése

Vérnyomásmérés,pulzus,

OSat. Mérése

A beteg ált. Állapota kielégítő.


Kommunikáció

Egészségügyi nevelés

Elmagyarázom a betegnek az orvosi utasítások fontosságát,és pihenés lényegét,és hogy az egészsége a legfontosabb.

A beteg értelmesen végighalgatott.






AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS





Szomatikus: A beteg segítséggel elvégzi szükségleteit,állapota sokat javult.




Pszihés: A beteg nyugodt,általános állapota kielégítő.




Szociális: Hiányzik az otthonlét,vágyakozik haza a családjához.








UTÓGONDOZÁSI JAVASLATOK



Gyógyszerek: Fájdalomcsillapítok,nyugtatok




Kötözés: Szivacsos nyakrögzitőt kapott amit 6 hétig kötelező hordani,gerinc és derék rögzittő alkalmazása ajánlott.



Fizióterápiás kezelés: 1 hónap elteltével lassú torna,és gyógymasszázs




Egyébb: Sok pihenésre van szüksége,szigoruan kerűlni a fizikai             megterhelést.Segítséget igényel.




II. ÁPOLÁSI TÖRZSLAP


Kórlapszám:     3652


Név:     P.G. Nem: Nő

Születési dátum:199 Kor: 19 éves

Lakcím: Gyimesfelsőlok

Foglalkozás:diák

Lakási viszonyok: Családi ház

Legközelebbi hozzátartozó: Neve: Melinda édesanya

Címe: str.Garbea Nr.9

Vallás: Római katolikus

Kórházba kerülés körülménye: Ideje:.2 óra

Sürgösségi: X Beutalóval: Más osztályról:

Beszállítás módja:

Mentővel: X Saját autóval: Más:

Kisérő: Édesanyja és barátja

Beutalás helye:  Ortopédia Osztály: Kórterem: 3

ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:

Fract. Cominutiva D12 Amielica

ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Családi betegségek:Édesanyjának jóindulatú mell daganat a ball mellében.


Előző betegségek:Tűdőgyuladás 12 éves kórban,bokaficam


Műtéti beavatkozások:Nem vol mütéti beavatkozás.


Terhességek: Vetélések: - Császármetszés:-

Menstruáció: Első menstruáció: 14 évesen, nap, - naponként

Utolsó menstruáció:-

SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:

Vércsoport: B2 Rh: + Magasság: 165 Testsúly:52

Allergiák:-

Fogyatékosság:-

Káros szenvedélyek: kávé: néha cigaretta:

alkohol:

Mindennapi tevékenység:Bentlakásban való tartózkodás,iskolába járás,tanulás,éretségi előtt áll.


CSALÁDI ORVOS: Dr.Tankó Zsigmond Klára

KEZELŐ ORVOS: Dr.Szántó András

ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK



ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS

Légzés:   Szabályos,18/perc Sat.100


Keringés: Jó T.A:11 HGMM


Hőmérséglet: Láztalan T:36,5C


Táplákozás: Megfelelő


Kiválasztás: Spontán


Mozgás: Nagyon korlátozott


Fájdalom: Erőss fájdalom a fej,könyök,hát középső szakaszán.


Bőr és nyálkahártya: A bőrön előfordulnak horzsolások,seb a könyökön amit be kell varni 2 öltéssel,nyálkahártyák épek.


Testi higiéna: Elfogadható


Lelki állapot,tudat: Sír,nyugtalan


Pihenés: A fájdalom és a mozdulatlanság miatt nem tud jól pihenni.


Szociális igény: Érdekődő.


Egyább észrevétel: Fél hogy balesete miatt nem fog tudni éretségizni.


PSZIHÉS ÁLLAPOT

Általános megjelenés: Kielégítő.

Viselkedés: Kicsit nyugtalan de eggyűttmüködő.

Beszéd: Érthető

Érdeklődés: Érdeklődik az állapotaval kapcsolatosan.

Szokások: Szeret olvasni,sétálni,barátokkal eggyüttlenni.

SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT

Családi állapot: Szülei és van egy 1 éves öccse.

Látogatók: Családtagok,barátok


ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK


Vitális funkciók:  L: T: T.A:

ÖNELLÁTÓ SEGITSÉGET IGENYEL KISZOLGÁLT

Testi higiéna:                   X

Helyzetvaltoztatás:                      X

Táplálkozás:                               X

Kiválasztás:   X

Öltözködés:                                X

Alvás:               X

Látás:                           X

Hallás: X

Egyébb: Nincs




Röngen vizsgálat: Kétírányú fej rdg.

Kétírányú hátgerinc rdg.

Mellkas Tüdő rdg.

Kétirányú könyök rdg.




Kezelés: Dexamethazone 8mg/2ml fi.

Sol.Glicerin 50% fl.

Refen 75mg/3ml fi.

Algokalmin 50% 2ml fi.

Nitrazepam 5mg-tabletta

Ser. Fiz 0,9% 500g fl.

Glucoz 5% 500g fl.

Manitol 20% 250ml. fl.

Clexane 20mg fi.


ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Erőss fájdalom a csigolya repedése miatt a hát tájékon,fájdalom még a jobb könyök nyílt sebe miatt,amnezia a fejre kapott ütéstől.




ÁPOLÁSI CÉL: A fájdalom csillapítása,seb bevarrása,agynyomás csökkentő adagolása.







HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV



FELMÉRÉS: Heves fájdalom a csigoja repedése miatt,nagyon korlátozott mozgás,de minden végtagját tudja mozgatni.




TERVEZÉS: A fájdalom megszüntetése,sebek ellátása,beteg megnyugtatása.




VÉGREHAJTÁS: A könyökén a sebet bevarta az orvos,fertőtlenítem és bekötöm steril lappal,fáslival. Az orvos elmagyarázza hogy mütétre lessz szükség a törött csigojákat el kell távolitani,és Marosvásárhelyen végzik a műtétet négy nap mulva,megnyugtatja hogy nincs bénulás veszély.




ÉRTÉKELÉS: A beteg mivel hogy felvilágosult kicsitt megnyugodott.





KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS,

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK

ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló)

ÉRTÉKELÉS

1.Fájdalom a D12 csigolya repedése,és a seb,horzsolások miatt.

A fájdalom megszöntetése

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítok,nyugtató adagolása.

Enyhülnek a fájdalmai.

2.Heveny fájdalmak,nyilt seb a könyökön amit 2öltéssel be kell varni.

A seb bevarrása,kemény ágyra való fektetés.

Orvosi utasításra steril asztal terítése,műszerek előkészítése.

Sebeket elláttuk.

3.A fájdalom,és a korlátozott mozgás miatt alvási zavarok

A beteg fájdalmainak enyhülése,nyugodtan átaludja az éjszakát

Fájdalomcsillapitó,nyugtató, agynyomás csökkentő(manitol)adagolása

A beteg fájdalmai

4.Önértékelési zavarok,nehézségek a tisztálkodásnál

Minél hamarabb tudjon a beteg tisztálkodni

Előkészítem a szükséges anyagokat,segíteka a tisztálkodában

A beteg tisztának erzi magát.

5.Nyugtalan hogy a balesete miatt nem fog tudni érettségizni

Nyugtatom,bátorítom hogy az egészsége a legfontosabb

Megfigyelés alatt tartom a beteget,orvosi utasításra nyugtatót adagolok

A beteg kicsitt nyugodtabb.









RŐVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

DÁTUM


TERVEZÉS


VÉGREHAJTÁS


ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK


A beteg elhelyezése a kórteremben

A beteg kórterembe való elhelyezése.

Kórterembe viszem a beteget,lefektetem az ágyba.

Elfoglalta helyét


Adatainak felvétele

Kikérdezem a beteget

Személy adatok kikérdezése,jelenlegi tünetei.

Megkaptam a szükséges informáciokat


Vitális és vegetatív funciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket

Megmérem a beteg lázzát,vérnyomását, pulzusát

A beteg általános állapota kielégítő.


A beteg élelmezése

Az ebéd előkészítése,esztétikus tálalása

Segítek,felügyelet alatt eszik a beteg,ügyelve a mozdulataira.

Elfogyasztotta az ebédet


Szakorvosi vizsgálat

Segítek a betegnek a vizsgálat alatt

Levetköztetem,kötést leveszem,nyakrogzítőt meglazítom orvos utasításra

A vizsgálat megtörtént


Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése

A sebek lefertötlenítése,bekötése, nyakrögzítő visszacsatolása.

Elláttam a beteget


A beteggel való kommunkáció



Figyelmesen végighalgatom

Igyekszem minél többet megtudni a betegről, balesetéről

Jól esett a betegnek hogy beszélgettünk


Testi higiéna bisztosítása

Tisztálkodási eszközök előkészítése

Segitek a betegnek

Jobban érzi magát


A beteg élemezése

A vacsora tálalása,vitaminokban gazdag,zsírszegény étrend

Korlátozott mozgása miatt megetetem a beteget

A beteg jól evett.


A beteg pihenése

Éjszaki alvásra való előkészítés

Szellőztetés,ágynemű megigazítása,nyugtató adagolása

A beteg elaludt

DÁTUM




A beteg élelmezése

Reggeli előkészítése.

Folyadékban gazdag étrend fogyasztása.

Elfogyasztotta a reggelit.


Kezlés

Perfúzióhoz szükséges eszközök előkészítése

Orvosi utasításra perfúziót állítok be,fájdalomcsillapító

Megkapta a kezelést


Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket

Megérem a vérnyomást, pulzus,lázat,O2sat.

Kicsit alacsony a vérnyomás


Kommunikáció

Beszélgetés a beteggel

Egészségnevelés, kérdezem a beteg jelenlegi állapotát,valhol zsibadást éreze

Kommunikatí volt a beteg


Szociális igények kiszolgálása

Látogatók fogadása

Hozzatartozókkal való kommunikácó

A beteg nyugodtabb.


Kezelés

Sebek ellátása

Leveszem a régi kötést, lefertőtlenítem,steril lapot teszek rá,fáslival bekötöm

Elvégeztem a kezelést


A beteg élelmezése

A vacsora esztétikus tálalása

Segítem a beteget az evés alatt

Jól evett a beteg.


Testi higiéna bisztosítása

Előkészíteni a beteg tisztálkodó eszközeit

Segítek hogy bisztonságos pozicióba maradhasson a tisztálkodás alatt

Jó közérzete van a betegnek


A beteg megfigyelése

Ellenőrizni a beteg pihenését

Annélkül hogy felkölteném megnézem hogy alszike

A beteg jól pihen

DÁTUM




Vitális és vegetatív funkciók mérése

Szükséges anyagok előkészítése

Vérnyomásmérés, pulzus, láz

A beteg állapota megfelelő


A beteg élelmezése

Reggeli előkészítése

Felügyelem

Befejezte az étkezést


Szakorvosi vizsgálat

Lejegyzem az orvosi utasításokat

Vizsgálat alatt segítek a betegnek a szükséges pozíciók felvételére

A beteg elfáradt, kényelmes testhelyzetbe hozom


Kezelés

Előkészítem a szükséges eszközöket

Perfúzió, sebek újrakötése orvosi utasítsra

A kezelést befejeztem


Kommunikáció

Elmagyarázom a betegnek mi fog vele történni

Igyekszem érthetően, őszintén magyarázni

A beteg megértette


A beteg pihenése

Megfelelő környezet biztosítása

Felügyelem a beteg pihenését

A beteg jól pihen


Látogatók fogadása

A látogatók felvilágosítása

Közelebbi hozzátartozóknak beszámolok a beteg állapotáról

A hozzátartozók nyugodtak


A beteg testi higiénája

Előkészítem a szükséges anyagokat

Segítek a betegnek megmosakodni

A beteg jobban érzi magát


A beteg pihenése

Éjszakai piheésre való előkészítés

Szellőztetek, nyugtatót adagolok, megfigyelem a beteget

A beteg jól alszik





DÁTUM


TERVEZÉS


VÉGREHAJTÁS


ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK


A beteg élelmezése

Előkészítem a beteg reggelijét

Beviszem a reggelijét és segítek, hogy biztonságos pozicíóba fogyassza el

A beteg jól lakott


Kommunikáció

Felvilágosítom a beteget

Elmondom, hogy fog jönni a mentő és viszi Marosvásárhelyre, műtétre

A beteg megértette


Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket

Vérnyomásmérés, pulzus, láz

Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra


Családtagok fogadása

Legközelebbi hozzátartozók fogadása

Felvilágosítom a szülőket műtét fontosságáról

Megértették


A beteg elindításának a megszervezése.

Előkészítem az iratait és a ruháit

Átadom a mentős aszisztensnek a beteget,beszámolok az általános állapotáról.

A beteg készen áll az indulásra



AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS



Szomatikus: A beteg segítséggel elvégzi a szükségleteit




Pszihés: A beteg általános állapota jó, de nyugtalan a műtét miatt





Szociális: Hiányzik az otthonlét, vágyakozik haza a családjához





Utógondozási javaslatok



Gyógyszerek: Nyugtatók, fájdalomcsillapítók, perfúzió adagolása




Kötözés: nyakrögzítő, a mentőben kemény hordágyra fektetni, stabilan




Fizióterápiás kezelés: Gyógymasszázs, fizikai munka kerülése




Egyéb: Minden szükségletének az elvégzéséhez segítséget igényel a műtét utáni 6 hétben, sok pihenésre van szüksége






III. ÁPOLÁSI TÖRZSLAP


Kórlapszám:     362971


Név:     K.I. Nem: Férfi

Születési dátum: Kor:49 éves

Lakcím: Csikkarcfalva

Foglalkozás: Gazdálkodó

Lakási viszonyok: Kertes családi ház

Legközelebbi hozzátartozó: Neve:

Címe: Csikkarcfalva nr.312

Vallás: Római katolikus

Kórházba kerülés körülménye: Ideje:.2

Sürgösségi: X Beutalóval: Más osztályról:

Beszállítás módja:

Mentővel: X Saját autóval: Más:

Kisérő: Felesége

Beutalás helye:  Ortopédia Osztály: Kórterem:11

ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:

Fract. Cuminutiva Amielica D9 Corp. vertebral

ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Családi betegségek: Pszihiátrián volt kezelve alkohol problémák miatt,1 éve intenzíven alkoholt fogyaszt,kronikus betegség nincs.


Előző betegségek: Agyrászkodás magasból lelesés miatt 1991


Műtéti beavatkozások: Vagbélműtét 1982-ben


Terhességek: - Vetélések: - Császármetszés: -

Menstruáció: Első menstruáció: - évesen, - nap, - naponként

Utolsó menstruáció: -

SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:

Vércsoport: A2 Rh: + Magasság: 181 cm Testsúly:68 kg

Allergiák: -

Fogyatékosság: -

Káros szenvedélyek: kávé: 2\nap cigaretta: 10\nap

alkohol: elég gyakran

Mindennapi tevékenység: Mezei munka,állatgondozás,TV nézés


CSALÁDI ORVOS: Dr. Waczél Attila

KEZELŐ ORVOS: Dr. Gaál László

ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK



ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS


Légzés: Szabályos R. 16/perc


Keringés:Magass vérnyomás, TA:18 /100 Hgmm, P:81/perc


Táplákozás: Kielégítő.


Kiválasztás: Spontán.


Mozgás: Nagyon korlátozott.


Fájdalom: Erőss fájdalom a D9 csigolya repedése miatt.


Bőr és nyálkahártya: Horzsolások a ball láb oldalán,és a fej ball oldalán 5 cmes seb amit be kell varni


Testi higiéna: Kielégítő


Lelki állapot,tudat: Nyugtalan,zavart.


Pihenés: A fájdalom miatt nem tud megfelelően pihenni.


Szociális igény: Mivel az ütés miatt amneziában szenved,folyton kérdez,érdeklődik


Egyébb észrevétel: Mivel balesetét egy kigyengült,régi,csűrkapu okozta nagy volt az ilyedség az egéssz család számára.


PSZIHÉS ÁLLAPOT

Általános megjelenés: Riadt,sápadt.

Viselkedés: Nyugtalan

Beszéd: Zavart.

Érdeklődés: Folyton érdeklődik hogy mi történt vele.

Szokások: Házkörülli munka,szomszédokkal való kártyázás.

SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT

Családi állapot: Nős és 2 gyereke van

Látogatók: Családtagok,barátok,rokonok





ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK


Vitális funkciók:  L: T: T.A:

ÖNELLÁTÓ SEGITSÉGET IGENYEL KISZOLGÁLT

Testi higiéna:                X

Helyzetvaltoztatás:          X

Táplálkozás:                   X

Kiválasztás:                    X

Öltözködés:                    X

Alvás: X

Látás:                           X

Hallás: X

Egyébb: -


Röngen: Kétirányú fej rdg.

Medence rdg.

Melkas-Tüdő rdg

Kétirányú hátgerinc rdg.



Kezeles:       Manitol 20% 250ml\fl.

Ser. fiz. 0,9% 500ml\fl.

Dexamethazone 8mg 2ml\fi

Refen 3ml\fi





ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Az ütés miatt emlékezetkiesése van amitöl nagyon nyugtalan,zavart.





ÁPOLÁSI CÉL: A fájdalom megszüntetése,a beteg megnyugtatása, kemény alapra való helyezése,nyakrögzítő használata.








HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV





FELMÉRÉS: A csigolya összecsúszása miatt heveny fájdalom,a fej bal oldalán 5cm-es seb amit be kell varni,horzsolások inkábba a bal láb oldalán





TERVEZÉS: Fájdalom csillapítás,nyugtatás,a seb bevarrása,sebek fertőtlenítése,steril kötözés.





VÉGREHAJTÁS: Fájdalomcsillapítót,nyugtatot adagolok,sebeket lemosom,fertőtlenítem,steril asztalt terítek,előkészítem az orvosnak a szükséges eszközöket.





ÉRTÉKELÉS: A beteg nyugodtabb,fájdalmai enyhültek,a sebet a fejen bevarta az orvos,a sebeket beköttem,kész a kórlap,lehet vinni az osztályra.



KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS,

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK

ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló)

ÉRTÉKELÉS

1.A csigolya összecsúszása miatt erőss fálydalom az egéssz háton.

A fájdalom megszüntetése.

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót adagolok, nyugtatom a beteget.

A beteg fájdalmai enyhültek.

2.A baleset miatt amneziában szenved a beteg.Neurológiai vizsgálat.

Előkészíteni a beteget neurológiai vizsgálat.

Az orvosi vizsgálat alatt segítek a betegnek hogy megfelelő poziciót vehessen fel.

A neurológiai vizsgálat alatta a beteg eggyüttműködött.

3.A sebek ellátása,a fejen levő seb bevarrása.

Fájdalomcsillapító,zsibasztó adagolása,lemosás, fertőtlenítés.

Orvosi utasításra steril asztalt terítek,szükséges anyagok előkészítése.



A sebet bevarta az orvos,a horzsolásokat beköttem.

4.A fajdalom miatt alvási nehézségek lépnek fel

A beteg nyugodtan pihenjen aludja át az éjszakát.

Orvosi utasításra nyugtatót, fájdalomcsillapítót,adagolok a betegnek.

A beteg fájdalmai enyhülése után elaludt.

5.A nagyon korlátozott mozgás miatt tisztálkodási zavarok jelentkeznek.

A tisztálkodási szükségletek kielégítése minél több segítséggel.

Felülvigyázom a beteg tisztálkodását,és segítek hogy a neki bisztonságos pozicióban maradhasson.

Segítséggel megoldodnak a tisztálkodási problémák.







RŐVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

DÁTUM


TERVEZÉS


VÉGREHAJTÁS


ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK


A beteg elhelyezése a kórterembe.

A beteg kórterembe való szállítása és lefektetése..

A beteget beviszem a kórterembe elhelyezem az ágyban

A beteg elfoglalta helyét.


Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges anyagokat.

Megmérem a beteg testhőmérségletét, pulzusát,vérnyomását, légzését.

A kapott értékeket bejegyzema lázlapra.


Szakorvosi vizsgálat

Segítem a beteget a vizsgálat alatt.

Megfelelő,bisztonságos pozició bisztosítása hogy az orvos megvizsgálhassa.

A szakorvosi vizsgálat megtörtént.


A beteg élelmezése.

Az ebéd előkészítése.

Megetetem a beteget minimális mozgás mellett.

A beteg elfogyasztotta az ebédet.


Kezelés

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Orvosi utasításra perfúziot állítok be.

A kezelést elvégeztem.


Kommunikáció

Beszélgetés a beteggel.

Kikérdezem a beteget,igyekszem minél többet megtudni rolla.

A szükséges információkat megkaptam.





DÁTUM


TERVEZÉS


VÉGREHAJTÁS


ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK


Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a beteg vényomását,pulzusát, lázát.

A beteg állapota kielégítő.


A beteg élelmezése.

A reggeli előkészítése.

Segítek a betegnek,felügyelet alatt tartom mig eszik.

A beteg étvágya kielégítő


Szakorvosi vizsgálat.

Segítem a beteget a vizsgálat alatt.

Segítek a betegnek a vizsgálat alatt,lejegyzem az orvosi utasításokat.

A vizsgálat megtörtént.


Kezelés

Eszközök előkészítése.

Orvosi utasításra,sebeket lefertőtlenítem,újrakötöm.

A kezelést végrehajtottam.


A beteg élelmezése.

Az ebéd előkészítése.

Esztétikus tálalás,a beteg segítése.

Az ebédet elfogyasztotta.


Szociális igények kielégítése.

Látogatók fogadása.

Megmutatom a beteg kórtermét, beszámolok a jelenlegi állapotáról.

A beteg nyugodtabb.


A beteg tisztálkodása

Előkészítem a szükséges anyagokat,eszközöket.

Segítek a betegnek a tisztálkodásban,a tiszta pizsama felvételében

Jobb a közérzete.


A beteg pihenése

Éjszakai pihenésre való előkészítés.

Szellőztetés,ágynemű megigazítása, a beteg pihenésének követése

A beteg elaludt.


DÁTUM




A beteg élelmezése

A reggeli tálalása.

Segítek a betegnek hogy stabil pozicióban maradhasson.

Elfogyasztotta a reggelit.


Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a lázát,vérnyomását, pulzusát.

Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra.


Orvosi viziten való részvétel.

Előkészíteni a beteg iratait.

Lejegyzem az orvosi utasításokat,segítem a beteget a vizsgálat során.

A beteg kissé nyugtala.


Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése.

Orvosi utasításra perfúziót állítok be,sebeket újrakötözöm.

A kezelést befejeztem.


A beteg szügségletei.

Előkészítem az ágytálat vagy a kacsát.

Ovatosan,segítséggel minimális mozgás mellet beteszem az ágytálat

Sikeresen befejezte.


A beteg élelmezése

Az ebéd előkészítése.

Segítek hogy minél kényelmesebb és egyben bisztonságos testhelyzetben ehessen.

Jó étvággyal elfogyasztotta ebédjét.


Kommunikáció

A beteg felvilágosítása.

Elmondom hogy javult az állapota de sok pihenésre van szüksége hogy meggyogyuljon.

A beteg megértette.


A kórterem szellőztetése, ágyvetés

Kellemes környezet bisztosítása.

Kinyítom az ablakot,és megigazítom a beteg ágynemöüjét.

A kóterem levegője felfrissült.


A beteg pihenése.

Szemelött követem a beteg éjszakai pihenését.

Anélkül hogy felébreszteném megnézem hogy alszik.

A beteg alszik.

DÁTUM




A kórterem szellőztetése, ágnemű megigazítása.

Kellemes környezet bisztosítása.

A beteg ágynemüjének a megigazítása, szellőztetés.

A kóterem levegője felfrissült.


Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a beteg lázát, vérnyomását,pulzusát.

A kapott értékeket bejegyzem a lázlapra.


A beteg élelmezése.

A reggeli előkészítése

Folyadékban gazdag etrend bisztosítása,segítem a beteget.

A beteg reggelizett.


Orvosi viziten való részvétel.

Előkészítem a szükséges iratokat,eszközöket.

Eltávolítom a régi kötést, segítem a beteget a vizit alatt,lejegyzem az orvosi utasításokat.

Lejegyeztem a további kezeléseket.


Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése.

A sebeket újrakötöm,nyakrögzítőt megigazítom,perfúziot állítok be.

A kezelést elvégeztem


A beteg élelmezése.

Az ebéd előkészítése

Odafigyelek a tálalásra hogy esztétikus legyen.

A beteg evett.


A beteg felügyelete

A vitális és vegetatív funkciók követése.

Megmérem a vitális funkcióit,lecserélem a perfúziót

A beteg vitális funkcioi jók,megfelelően érzi magát


Látogayók fogadása.

Értesíteni a beteget hogy látogatói vannak.

A hozzatartozókkal való kommunikálás, egeszségnevelés

A beteg elégedett hogy törődnek vele.


A beteg tisztálkodása.

Előkészíteni a szükséges anyagokat.

Segítem,felügyelem a beteget a tisztálkodás alatt.

Jó közérzete van a betegnek.

DÁTUM




A beteg élelmezése

A reggeli előkészítése

Felügyelem az evés alatt,segítek a betegnek.

A beteg evett.


Kommunikálás

Beszélgetés a beteggel

Elmondom hogy szépen javul az egészségi állapota.

A beteg kicsit megnyuodott.


A beteg hidratálása

A perfuzió előkészítése

Előkészítem a megfelelő mennyiségü oldatot és a perfuziós készüléket.

Beállítottam a perfuziót.


Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a vitális funkcióit,és megkérem a beteget hogy jelezze ha valami különöst érez.

A beteg jobban érzi magát.


Egészségnevelés

Elmondom fontos tudnivalókat

Kihangsúlyozom az orvosi utasítások betart.

Megértette a beteg.


AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS



Szomatikus: A beteg még mindig segítséget igényel szükségletei elvégzéséhez,sebei jól gyógyulnak.




Pszihés: Mivel nem áll fent a bénulásveszély a beteg most sokkal nyugodtabb,és kezd visszaemlékezni a balesetére,állapota kielégítő.




Szociális: Hiányzik az otthonlét,a család,a megszokott élet.







UTÓGONDOZÁSI JAVASLATOK




Gyógyszerek: Algokalmin tb. Szükség szerint.

Clexane 1x1 fi. Subcutan 1 -napig




Kötözés: Nyakrögzítő viselése 6 hétig kötelező,sebeket nem kell kötözni, szálkiszedésre a családorvoshoz kell menni.




Fizióterápiás kezelés: Legalább 1hó elteltével ovatos,nem megeröltető torna.


Egyébb: Kerülni a fizikai megterhelést,sok pihenés ajánlott,és kemény szivacsos ágy.



Találat: 17149