online kép - Fájl  tube fájl feltöltés file feltöltés - adja hozzá a fájlokat online fedezze fel a legújabb online dokumentumok Kapcsolat
   
 

Letöltheto dokumentumok, programok, törvények, tervezetek, javaslatok, egyéb hasznos információk, receptek - Fájl kiterjesztések - fajltube.com

 

Online dokumentumok - kep
   

kategória
 

Biológia
Filozófia
Gazdaság
Gyógyszer Kozmetikumok Sport
Irodalom
Menedzsment
Receptek
Vegyes

 
 
 
 
 

 
 

 

 

Anatómia

gyógyszer

Fájl küldése e-mail Esszé Projekt

egyéb tételek

 
Betegség és ri tua lé
GYÓGY – ÉS FŰSZERNÖVÉNYEINK ÉS GYÓGYHATÁSUK
Életmódvaltas IV
TERMESSZÜNK HOMOKTÖVIST
Osteomyelitis
Alapapolasi és szpecialis apolasi technikak
A görcsök okai csecsemő- és gyermekkorban. A görcsölő beteg apolasa. Epilepszia gyermekkorban. Készítsen hosszútavú apolasi tervet az epilepsziaban sz
Alkohol és az alkoholizmus
Kabítószerek
 
 
 


Anatómia

A törzs csontjai és csontjainak összeköttetései a gerincre, a mellkasra és a medencére osztható.

 

1. ábra A gerincoszlop

 

A gerinc

A gerinc legfontosabb feladata a kb. 50 cm hosszú és 1 cm széles gerincvelőnek a védelme. Ha ezzel ugyanis bármilyen komoly sérülés történik bénulás következhet be. A gerinc egyik legfőbb érdeme, hogy ennek a háromrétegű hártyás tokba csomagolt, rázkódáscsillapító folyadékban úszó gerincvelőnek az ütésálló burkolatát biztosítja. A természet nagyszerű stratégiai és ökonómiai bölcsességét és képzelőerejét dicséri, hogy ugyanakkor a gerinc az egész törzs tengelyét képezi. Ez a központi tengely nemcsak az egész test támasztó oszlopa, amelyre függesztő öveik segítségével végtagok is kapcsolódnak, hanem az agyvelőt rejtő koponya alátámasztását is biztosítja.


                A gerincoszlop különben nem is igazi oszlop, hanem kettős "S" formájú spirálrúgó. Ha a meztelen emberi háton figyeljük meg a dudoros gerincet szembetűnően hasonlít egy csomókkal tarkított, hajlékony, rugalmas bambusznádhoz. Kicsit jobban megvizsgálva az egész konstrukció nagyon emlékeztet egy lenyűgöző, pompás hajóárbocra, amelyre kosárként illeszkedik a csontos mellkas; és mint egy fregatt vagy korvett kötélhágcsói és vitorlarendjei, úgy kapaszkodnak a gerincárboc szalagkészülékei és a hát széles "izomvásznai".

A gerinc építőkövei


                 A gerincet a csigolyák alkotják. Az ember csigolyáinak száma 33-35. Közülük 24 valódi, 9-11 álcsigolya. A valódi csigolyák önálló csontok, az álcsigolyák fejlődésük folyamán önállóságukat elveszítették és egymással összenőttek. Ezek alkotják a gerinc alsó részén található keresztcsontot és farokcsontot.
               A gerinc képlete: 7, 12, 5, 5, 5. Ez azt jelenti, hogy 7 nyakcsigolya, 12 hátcsigo 636f57g lya, (melyeket 12 pár borda kapcsol tojásdad mellkassá) 5 ágyékcsigolya, (a hasüreg hátsó falában) 5 összecsontosodott keresztcsonti csigolya, (a medence zárókövét alkotva) és 5 elkorcsosult áfonyanagyságú farkcsonti csigolya (mely a keresztcsigolyák folytatásaként a medencéről kakukkcsőrszerűen lóg le /Coccyx: görögül kakukkot jelent/) alkotja együttesen a gerincet.

 

 

               2. ábra Nyakcsigolya

                 A csigolyák egymásra helyezett összeilleszthető lakatra vagy pecsétgyűrűre emlékeztetnek. Az üreges "gyűrűoszlop" belsejében függ a gerincvelő. A csigolyákformája egészen sajátságos.


                A gerincen belül tulajdonképpen azonos fő részekből épülnek föl. Ezek az alkotó elemek kisebb módosulásokkal minden csigolyán megtalálhatók. Minden csigolyának van egy szivacsos csontból felépülő hengerszerű teste.


              A test alsó és felső felszínét üvegporc borítja. A testről hátrafelé kiinduló csigolyaív a tövisnyúlványba végződik. Az ívet az ízületi nyúlványok osztják fel két részre: gyökértalpacskákra és ívlemezekre. Az ízületi nyúlványokról oldalirányba húzódnak a páros harántnyúlványok. Több kisebb járulékos, módosult nyúlvány létezik ezeken kívül is pl.: az ágyékcsigolyákon.
            A nyaki és a felső hátcsigolyák könnyűek, keskenyek, levegősek, mert nem kell nagy terhet hordaniuk. Az alsó háti- valamint az ágyékcsigolyák tömörek, szélesek és robosztusak, mert rajtuk nyugszik egész testünk súlya.

            A két felső nyakcsigolya más alakú, mint a többi, mert azt a különleges feladatot kapta, hogy a fejet alátámassza és a koponya mozgásainak vápáját képezze. Az első nyakcsigolyát atlasznak hívjuk, mert rajta nyugszik a fej terhe, mint a görög monda Atlasz nevű polyphemoszának (óriás-félisten) a vállán a földgolyó. A második nyakcsigolya a forgó, mert rajta forog az atlasz a koponyával. Ha "igent" mondunk a koponya előre és lefelé billen az atlasz "tojástartójában", miként egy fabölcső vagy egy hintaló. Ha "nem"-et akkor az atlasz az egész koponyával együtt jobbra-balra fordul a forgó fognyúlványa körül, mint a csapágy a tengelye körül. A nyakcsigolyák harántnyúlványain mindkét oldalon a gerincvelőér átbocsátására szolgáló lyukak találhatók.
               Az öt keresztcsonti csigolya az élet második évtizede során gyalogsági ásóra emlékeztető egységes csonttá forrad össze. A keresztcsont helytelen magyar elnevezés; a német "Kreuzbein" szónak hibás, szolgai fordítása. Az ó-német "Kreutz" ugyanis a lovak két csípőcsontja közötti kiemelkedést jelentette és nem keresztet. Az emberi gerinc is ezen a területen hátrafelé kipúposodik, tehát ilyen szempontból korrekt volt a régi elnevezés.


               A felső nyakcsigolyák megváltozott alakjára a fejmozgások voltak döntő befolyással, míg a farkcsigolyák elcsenevészesedésére a farkizomzat hiányos jelenléte.

 

3. ábra Gerincoszlop porckorongokkal

 

A porckorongok

A gerinc összetartásában az ízületek szinte minden fajtája részt vesz. Találkozhatunk itt folytonos-(szalagos, porcos és csontos) és megszakított összeköttetésekkel egyaránt. Nagyon jellegzetesek a csigolyák "gyöngysorát" összefűző, hosszanti szalagpántok. Talán még ezeknél is fontosabbak a csigolyák közötti porcos összeköttetést megteremtő porckorongok. Számuk 23. A porckorong alakja megegyezik a csigolyatestekével - első pillanatban olyan, mint egy kisméretű diszkosz, az orvosi neve (diszkusz) is ezt az analógiát tükrözi - szélessége és vastagsága azonban változik, szakaszonként különböző. Az első és a második nyakcsigolya fölött, valamint a keresztcsonti- és farkcsonti csigolyák között nincsenek porckorongok. A porckorongban a belső - bár kocsonyás, mégis tömör - magot külső rostos héjak gyűrűje veszi körül.

                Funkcióját technikai példákkal illusztrálva: a kocsonyamag olyan szerepet játszik a korongban, mint a golyóstollban a golyó, működésére nézve pedig olyasmi szerkezet, mint a golyóscsap, vagy a gömbcsukló. A csigolyák zárólemezei cirkuszi mutatványra emlékeztető mozdulatsort végeznek a kocsonya golyón egyensúlyozva. A csigolyák összepréselve tartják a porckorongot, a kocsonyamag ilyenkor enyhén lapított, tojás formájú (ez a helyzet a nap végén sok állás vagy cipekedés után). Ha a csigolyákat szétfeszítjük, akkor a kocsonyamag igazi gömb alakban szinte előbuggyan (ez történik reggeli ébredéskor, fekvés vagy vízszintes helyzetű pihenés után: a porckorongok visszanyerik eredeti, aktív, gömbölyű formájukat, egész napra konzerválva a gerinc mozgásaihoz szükséges "energiát"). Ez a felismerés a porckorong és főleg a kocsonyamag "vízmegkötő" képességével függ össze. A gerinc tartós megterhelése ugyanis a porckorong víztartalmának csökkenésével jár, ill. pihentetése annak növekedésével. Ez azt jelenti, hogy a korong víztartalma reggel jóval nagyobb (a kocsonyamag gömbölyű), mint este (a kocsonyamag tojásdad). Talán ezek után nem is annyira meglepő, hogy reggel (a korongok vastagságbeli növekedésének következtében) 2-3 cm-rel magasabbak vagyunk, mint este. Hosszabb betegségből lábadozók és a nők is a gyermekágy után hasonló tapasztalatokról számolnak be.

                   (Ha minden egyes korong csak 1 mm-rel vastagszik a 23 x 1 = 2.3 cm, és ehhez még hozzáadódik a görbületek kiegyenesedéséből származó növekedés is).
                   A porckorong azonban nemcsak a gerinc mozgásait szavatoló "energiakonzerv", hanem a rugalmasságát és a teherbíró képességét is garantáló görbületek legfőbb biztosítéka.


A gerinc mozgásai


                A csigolyák éleinek, nyúlványainak, dudorainak összefekvéseinél ízületek keletkeznek. A hátcsigolyának 12 ízesülésre szolgáló felszíne van. Ebből arra következtethetnénk, hogy az egyes csigolyák rendkívül nagy mozgékonysággal rendelkező csontok. Az egyes csigolyáknak ezzel szemben a gerinc feszes szalagkészüléke miatt csak nagyon csekély mozgási szabadságuk van. Mivel azonban a 24 valódi csigolya mintegy 150 ízületi kiképzésű ponton csúsztatható el egymással szemben, az egész gerinc olyan hajlékony, mint egy fiatal bambusznád. A csigolyák között keletkező parányi elmozdulások összegződve a gerinc egészében különböző irányú, terjedelmes mozgásokat eredményeznek. (Ha a gerinc hajlik a porckorongok a homorú oldalon összepréselődnek, a domború oldalon pedig kitágulva vastagodnak.)

A gerincben négyféle alapmozgása:
(A gyakorlatban szinte mindig az alapmozgások kombinációja jön létre.)

Előre- és hátrahajlás

 

 

4. ábra Előre- és hátrahajlás

Maximális előrehajlás esetén a gerinc görbületei eltűnnek és a gerinc egy hasi homorú, ill. háti domború ívet rajzol. A valódi csigolyák az egyes szakaszokon más-más mértékben vesznek részt ebben: a nyaki szakaszon ez az érték: kb. 40 fok, a háti-ágyékin: mintegy 105 fok, az ágyékin: 60 fok. Az előrehajlás teljes mértéke: 110 fok.
Maximális hátrahajláskor a gerinc három helyen - a nyaki-háti, a háti-ágyéki és az ágyéki-keresztcsonti csigolyák határainál - szögletben megtörik. A hátrahajlás teljes terjedelme: kb. 140 fok. Ebből a nyakra jut 75 fok, a háti-ágyéki szakaszra: 60 fok, az ágyékira pedig: 35 fok.
                Ezek az értékek érthetővé válnak akkor, ha figyelembe vesszük az egyes gerincszakaszok csigolyáinak számát,valamint a csigolyák ízületi nyúlványainak síkját és térbeli elhelyezkedését.
                Az előre és hátrahajlás a nyílirányú síkban történik, mozgási amplitúdója: 250 fok. Ez a számérték különösen figyelemreméltó akkor, ha számításba vesszük, hogy a mozgásrendszer többi ízületének mozgáskiterjedése még a 180 fokot is csak ritkán éri el.

Oldalra hajlítás

               Ez a mozgás a homloksíkban történik. Az oldalra hajlítás szélső helyzetében a gerinc ugyanolyan megtöréseket szenved, mint hátrahajláskor. Itt a hajlítás legnagyobb mértékben a nyakon: 35 fok és egyenlő 20-20 fokos mértékben a háti és ágyéki szakaszokon történik. A mozgások együttes pályája: 75 fok.

Csavar-mozgás vagy torzió

               A torziós mozgás a vízszintes harántsíkban játszódik le. A mozgás itt is a nyaki szakaszon a legjelentősebb: mintegy 50 fok. A háti szakaszon 35 fok, az ágyékin pedig szinte csak jelképes 5 fokos torzió jön létre.

Rugózó mozgás

                Ezt a mozgásformát a porckorongok rugalmassága és a gerinc "S" görbületei teszik lehetővé. A rugózó mozgás a járás, futás, ugrás közben a lábboltozat és a medence által csökkentett ütközések erejét tovább tompítja, s így óvja a koponyában elhelyezkedő agyvelőt a rázkódásoktól. Ugráskor - amikor a testünk várhatóan nagyobb rázkódásnak lesz kitéve - a görbületeket a gerinc szerkezeti rugalmasságának növelése érdekében akaratlanul is fokozzuk. Nyújtott derék és törzs mellett a váratlanul bekövetkező kisebb zökkenés is kellemetlen: ha sötétben az útpadkáról óvatlanul az úttestre lépünk.

A gerinc szerkezete

               A gerinc-szerkezet megértésének kulcsa a gerinc görbületeinek ismerete. A görbületek a nyílirányú- és homloksíkban fejlődnek ki. Az újszülött gerince két enyhe hajlattól eltekintve szinte egyenesnek mondható. A görbületek kialakulása a fej megtartásával (6 hetes korban), mozgatásával (3 hónapos korban), emelésével (6 hónapos korban), a megfordulásokkal (9-10 hetes korban oldalról hátra, 3 hónapos korban hátról oldalra, 6 hónapos korban hasról hátra)-, a négykézlábra állással (4-7 hónapos korban)-, a felüléssel (5-6 hónapos korban)-, a kétlábra állással (8-10 hónapos korban), a járással (1 éves kor körül), az ugrálással és szaladgálással (kisgyermek korban) kapcsolatosak (23. ábra). A görbületek végleges kifejlettségüket a pubertás körül érik el, de még a növekedés végéig változhatnak. A görbületek elsősorban az izmok fejlődésével és használatával összhangban, tehát fentről lefelé fejlődnek. A nyaki és háti görbületek a fejmozgásokkal, megfordulásokkal, mászásokkal kapcsolatosak, az ágyéki, keresztcsonti görbületek pedig a felüléssel, a felállással és a járással szinkron fejlődnek. Öregkorban pedig deformálódnak.

Görbületek a nyílirányú síkban

               A gerinc kizárólag emberre jellemző nyílirányú görbületei révén kettős "S" alakú kígyózó vonallá lesz. A görbületeket főleg a porckorongok teszik lehetővé. Az ék alakú porckorongok mindig a homorulat felé keskenyednek.

 

Felnőtt emberben négy görbület figyelhető meg. A háton és a keresztcsonton hátrafelé domború, a nyakon és az ágyéki szakaszon hátrafelé homorú, azaz előre felé domború hajlatot látunk.

A nyaki hajlat a legrövidebb, az ív teteje a III.-IV. nyakcsigolyára esik. A háti hajlat a leghosszabb, az ív tetőpontja a V.-VI. hátcsigolyára esik. Az ágyéki hajlat görbülete a legnagyobb, a sugara legkisebb, csúcsa a III.-IV. ágyékcsigolyára esik. A keresztcsonti görbület legmélyebb pontja a III. keresztcsigolyánál van.

Az ágyéki és keresztcsonti csigolyák találkozásánál a gerinc hegyesszögben hátrafelé megtörik, ezt régen előfoknak hívták, ma inkább medencefoknak nevezzük. A gerinc görbületei egymást kiegyenlítik. A fejgyámtól az utolsó farkcsigolyáig egy - súlyvonalnak is tekinthető - egyenes húzható. Idősebb korban a görbületek fokozódnak, alakjuk is deformálódhat: a háti görbület intenzívebbé válik az ágyéki rovására elsősorban a hát feszítő izmainak lazulásával és a hátsó szalagapparátus gyöngülésével. Természetesen ehhez a folyamathoz annyi más mellett a csontok és a porckorongok kopása és zsugorodása is hozzájárul.

               A gerinc "S" alakban kígyózó görbülete rendkívül elegánsan oldja meg a két lábon járás és az egyenes testtartás technikai problémáját.

                Ha a gerinc egyenes oszlop lenne, akkor a terhelhetősége a görbületnek csak töredéke volna. Az egyenlet szépen tükrözi azt, hogyha a görbületek száma lineárisan (egyenesen) növekszik, akkor a terhelhetőség exponenciálisan (hatványozottan) fokozódik: T (terhelhetőség)= G (görbületek száma) négyzet + 1. Ha a "G" = 0 akkor merev rúddal van dolgunk, amelynek teherbíró képessége: "T" = 1. Ha a G = 1, akkor a T már 100 %-kal növekedett az előző esethez képest. Ha a G = 2, a T már 5 és végül négy görbület esetében ha a G = 4, akkor már a T = 17, ami azért elég tetemes növekedés egy merev rúd teherbírásához képest.

               Az "S" alakú görbület felfogja a járás közben keletkező rázkódásokat, lökéseket. Az egyenes gerinc ezeket a lökéseket a medenceövtől a koponyába vezetné, ami könnyed andalgás után is kisebb fokú agyrázkódáshoz vezetne.

               A mell- és hasüreg súlyos zsigereinek terhe egyenes gerincoszlop mellett egész napunkat megkeserítené, és csak komoly energiák bedobásával (a hát és a vállöv hátrafeszítésével) őrizhetnénk meg egyensúlyunkat. Az "S" alakú görbület segít kiegyenlíteni az aszimmetrikus súlyelosztás előnytelenségét.

                A háti és a keresztcsonti mély, öblös görbületekkel nagyon hasznos teret nyerünk a mellkasi és hasi szerveink számára. A váltakozó, sinushullámszerű görbületek rendkívül ökonomikusan vesznek részt a teherviselésben: a felső hajlat a fejet tartja; a középső a mellkasi-; az alsók pedig a hasi- és medencei zsigereket. Ha a gerinc egyenes volna, akkor a fej, a mellkas, a has és a medence súlya összeadódva kibírhatatlanul nagy nyomást jelentene az alsó csigolyáknak. Ez tételesen is megfelel az építészetben alkalmazott tapasztalatnak, miszerint: négy boltozat többet bír el, mint egy oszlop. Arról nem is szólva, hogy egy merev rúd sokkal könnyebben válik törési sérülések áldozatává, mint egy rugalmas többívű szerkezet.

             Noha az építészeti elvekre szépen rezonálnak a gerinc formai-esztétikai elemei, a működő szerkezetének megkonstruálása a megfontolt építész-tervezőt minden bizonnyal megoldhatatlan feladat elé állítaná, a megszállottabb fajtát pedig valószínűleg az őrületbe kergetné.

               A feladat ugyanis az, hogy 35 nagyteherbírású, ám szinte pehely-könnyű gyűrűből, 150 ízületi csuklóból és 1000 összekötő szalagpántból, 300 kisebb-nagyobb rugalmas, összehúzódásra képes nyalábból (izom) és legalább kétszer annyi eredő-tapadó merevebb ínpántból építsen kb. 80-100 cm magas, szilárd és egyben hajlékony rugalmas tornyot, amelynek a teherbírása legalább 300 kp, és ugyanennek a tehernek szinte minden irányú mozgatására képes, a súlya nem nagyobb, mint 100 kp. Ha azonban nem elégednénk meg ennyive,l és azt kérnénk agyafúrt mérnökünktől, hogy ebbe a kígyózó remekműbe konstruáljon gerincvelőt, azaz sok-sok millió vezetékből álló idegállományt, melynek gyűrűközönként leváló kötegei a gyűrűk hézagai (csigolya közötti lyuk) között lépjenek k, és ráadásul még azt is megkívánnánk, hogy e hatalmas kábelnek és kilépő finom rostjainak semmilyen hajlásnál, rázkódásnál, lökődésnél és fordulatnál nem szabad érintkezniük, odaütődniük az íves torony falához - nos akkor éles-elméjű és türelmének végső határán már-már Gaudi-ként felocsúdó mérnökünk bizonyára azt hinné, hogy megrendelője megzavarodott, ugyanis a feladat megoldása technikailag lehetetlen. Íme a természet tökéletesen megoldotta ezt a hihetetlenül bonyolult feladatot és ezzel páratlan bizonyítékát adta technikai zsenialitásának. S miközben úszunk, sízünk, lovagolunk, golfozunk, kajakozunk vagy csak egyszerűen szaladgálunk és cipekedünk halvány sejtésünk sincs arról a hallatlanul merész bűvészmutatványról, amit a természet produkált akkor, amikor ezt a friss marcipán omlósságával vetekedő gerincvelőt a csigolyák könnyű ropogós ostyájába zárta. A legtöbb ember - a sorsnak hála - egész életében nem szerez tudomást arról, hogy egyáltalán van gerincvelője, pedig ez a sérülékeny velőköteg olyan szabadon lóg a gerinccsatornában, mint a füstölésre kiakasztott kolbász az öreg kéményben. A gerinccsatorna a XI. háti csigolyánál a legszűkebb, a nyaki szakaszon pedig a legtágabb. Ez azzal a körülménnyel is összhangban van, hogy ahol a gerinc mozgékonysága szabadabb, ott a csatorna is tágabb kell, hogy legyen, ahol viszont korlátozottabb ott a csatorna is szűkebb. A csigolyákat a legkiemelkedőbb nyaki VII. csigolya tövisnyúlványától lehet megszámolni.

A gerinc görbületei a homloksíkban


              
A legtöbb ember gerincének a homloksíkban is vannak görbületei. Ezt élettani oldalgörbületeknek (scoliosis) nevezzük. Legkifejezettebben a háti-mellkasi szakaszon figyelhető meg. Ha az ujjunkkal végigtapintjuk a tövisnyúlványok sorozatát észrevehetjük, hogy ez a vonal nem fut egyenesen, hanem a mellkas magasságában jobbra, ritkábban balra hajlik. Ez természetesen kihat a bordákra és a vállövre is. Ez a magyarázata a vállak különböző magasságának. Az ágyéki és kisebb fokban a nyaki szakaszon ellenkező irányú kiegyenlítő görbületek alakulnak ki. A görbületek kialakulására nincs egységes magyarázat. A leghihetőbb talán az, hogy valamelyik (általában a bal) lábunk kicsit hosszabb, emiatt a medence is kissé ferdén áll s a gerinc, hogy megtalálja egyensúlyát kénytelen kissé ívben (általában) jobbra görbülni. A görbületek erősödésére hatással lehet az iskoláskorú, gyorsabban növő gyermekek hanyag, rézsútos tartása (pl. íráskor, rajzoláskor).

               Bizonyos sportágakban a görbületek kóros megnagyobbodásának nagy az esélye: golfozóknál, asztaliteniszezőknél, teniszezőknél, vívóknál, gerelyhajítóknál stb. ott, ahol az egyoldalú igénybevételt nem megfelelő edzésmunkával korrigálják a másik oldalon.


A gerincoszlop elváltozásai


               Az összes mozgásszervi struktúrára érvényesnek látszik Murphy tétele: ami elromolhat, az el is romlik.

               A gerinccel kapcsolatos ártalmakat három csoportra oszthatjuk. Szerencsére ritkább, a már születéskor meglévő rendellenességek (pl. csigolyadeformitás), amelyek miatt különböző mértékben korán elkezdődhetnek a panaszok.

               A gyakori gerincpanaszok zöme a használat során kialakuló elváltozások miatt jön létre. Általában először a csigolya közötti porckorong károsodik, ennek következtében - az úgynevezett segment védekezésként - a károsodott rész kevesebb mozgást engedélyez az adott gerincmagasságban. A merevebb gerincszakasz miatt, lassan az érintett izmokban is változás jön létre: feszesség, megkeményedés, spontán és használati fájdalommal. Mindez beszűkíti a csigolyák közötti kisízületek mozgásait, elindítva azok porckopásos folyamatát.

                Az előbbiektől elkülöníthető jelenség a harmadik csoport, a hirtelen bekövetkező változások okozta tünetek, ide tartoznak a traumás elváltozások. Esések, balesetek stb. miatt pillanatok alatt jelentős anatómiai elváltozások alakulhatnak ki, csigolyatörések, behorpadások, ínszakadások. Ezek elsődleges traumatológiai ellátása - műtéti rekonstructio, gipszágyban fekvés - is következményekkel járhat. Tulajdonképpen a csigolyaközti porckorong (jelentős) elmozdulása, a porckorong sérv is hirtelenül kialakuló jelenség.

               A serdülők korban előforduló kóros gerincgörbületek a kopás - amely jellegzetesen idősebb korban fejlődik ki - miatt kialakuló panaszokhoz teljesen hasonló tünetegyüttest eredményeznek. A Scheuermann-betegségnek nevezett kórkép során a csigolyák zárólemezei felrostozódnak, a háti csigolyák ékalakúvá válnak, külsőleg előregörbülés látható. A panasz, ha van, a hátigerinc melletti izom feszessége, fájdalma, fáradékonysága. Főleg az állást nem bírja a fiatal beteg. Gyakran nincs éles és így meghatározható határ a között, hogy valaki beteg vagy egészséges, a nagyon súlyos és egyértelmű képek mellett igen sok az enyhe forma. Kis túlzással az is mondható, hogy mindenkinek van pici mértékben ifjukori csontelhalása a háti szakaszon.

               A másik görbület oldalirányú: ez a scoliosis. Az ifjúkor ezen baja ismeretlen eredetű, ezért idiopathiásnak hívjuk. Biztos, hogy az izomzat szimmetricitása változik meg, feltehetően központi idegrendszeri okból. A gerinc tehát következményesen görbül el. Az izmok fájnak. Később csontos elváltozások is kialakulnak, és a kép felnőtt korban épp olyan lehet, mint a későn kialakuló spondylosis miatti oldalirányú gerincgörbület (scoliosis).

A gerincoszlop csontjai és ízületei

               A gerincoszlopnak kettős rendeltetése van. Egyrészt a törzs szilárd vázát, mozgatható tengelyét képezi, másrészt háti részében magába zárja a központi idegrendszer egyik fontos tagját, a gerincvelőt, a belőle kilépő ideggyökerekkel együtt. Emberen 32-35 csigolyát találunk. Ezek között 24 különálló csont, 8-11 pedig egységes csonttá olvad össze. Az összecsontosodás révén áll elő a kereszt- és farkcsont. A keresztcsont 5, a farkcsont pedig 3-6 csigolyából alakul ki. Az összecsontosodott csigolyákat álcsigolyáknak nevezzük, szemben a különálló valódi csigolyákkal. A valódi csigolyáknak, bár alak szempontjából egymástól különböznek, mégis vannak közös jellemvonásaik. Minden csigolyán találunk testet, mely zömök – rendszerint hengeres -, a szomszédos csigolyák felé tekintő felső és alsó felszíne lapos. A testben jellegzetes gerendaszerű szivacsos állományt találunk. A testről nyúlványok indulnak ki.Hátrafelé halad a csigolyaív, mely a gerinclikat fogja körül. E likak összessége adja a gerinccsatornát, mely a gerincvelőt zárja magába. Az ívnek a test felé eső részén felső és alsó bevágást találunk, mely a szomszédos csigolyák hasonló bevágásával az oldal felé néző csigolyaközti likat alkotja. Ezeken a likakon lépnek ki a gerincvelői idegek. Az ívről indul ki kétoldalt a csigolya harántnyúlványa, mely egyrészt izmok és szalagok tapadására, másrészt – hátcsigolyák esetében – a bordákkal való ízesülésre szolgál. Hátul kétoldali ívfél egyesüléséből, a középvonal mentén indul ki az ún. tövisnyúlvány. A tövisnyúlvány szalagok és izmok tapadására szolgál, fontos szerepe, hogy az ívet hátulról védi. Minden csigolyán a harántnyúlvány eredésének megfelelően indul ki az ívről a felső és alsó ízületi nyúlvány. Ezek a szomszédos csigolyák ugyanilyen nyúlványaival ízületeket alkotnak. A valódi csigolyáknak alakjuk és helyzetük szerint három csoportját különítjük el. E csoportok a következők: 7 nyakcsigolya, 12 hátcsigo 636f57g lya és 5 ágyékcsigolya. A két első nyakcsigolya – az atlasz és az episztrofeusz – a fej mozgásának következtében csoportjuk többi tagjától alak szempontjából elüt. Az atlasznak (fejgyám) nincs teste, csak két íve. Felső felszínén a nyakszirtcsonttal való ízesülésre két tojás alakú ízületi árok szolgál. Az episztrofeusz testéről az atlasz elülső ívéhez illeszkedő fognyújtvány indul ki. Az álcsigolyák közül a keresztcsont az utolsó ágyékcsigolyához kapcsolódik. A keresztcsonton felismerhetők a csigolyákra jellemző likak, nyújtványok. A keresztcsont lefelé farkcsonttal ízesül, ami az emberen csökevényes.

                A csigolyák között porcos korong van, a csigolyaíveket, a haránt- és tövisnyújtványokat pedig szalagok kötik össze. A gerincoszlop mozgásai a test egyenes tartásából kiindulva négy irányban történhetnek: előrehajlításkor és hátrahajlításkor leginkább a nyaki részen jöhet létre mozgás; oldalra hajlításkor a gerincoszlop több helyen szögletszerűen megtörik. A csavarodás legkifejezettebb a háti szakaszon.Felnőtt emberen a gerincoszlop egyes szakaszain görbületet találunk. A görbület iránya általában minden emberben azonos, csak nagyságbeli különbségeket találunk. A nyaki rész hátrafelé homorú, a háti szakasz domború, az ágyéki homorú és a keresztcsonti szintén domború. A hajlatok és a görbületek kiegyenlítik egymást, úgyhogy a gerincoszlop felső és alsó pontjai ugyanazon függőleges vonalba esnek.A gerincoszlop görbületei járáskor és ugráskor a porckorongokkal együtt biztosítják a törzs rugószerű működését. Ezek nélkül ugráskor a test zökkenése teljes erejével érvényesülne a koponyánkra és az agyvelőnkre. A görbületek rugószerű hatásukkal, összenyomódásukkal felveszik és csökkentik a zökkenéseket.

Gerincsérülések

-     Történeti áttekintés

                   A gerincsérülés súlyos következmenyeinek a megoldása már ősidők óta nagy gondja az emberiségnek. Imhotep már 4630 évvel ezelőtt tárgyalta a dislocatioval járó csigolyasérüléseket és azok súlyos neurológiai következményeit. Hippokratesz (i.e. 1460-1375) a gerinctörések dislocatiojára és repositiojára vonatkozó irásában azt vallja: „a bénulással járo csigolyatöréseknek helyretételi módja lehetetlen és mindezen sérülteknek meg kell halnia." A VII. században Aeginai Paulus a bénulásos esetekben a nyomást okozó törtdarabok műtéti eltávolítását javasolta. A XVI. században Ambroise Pare, Mercatus függesztésben hosszirányú húzassal reponálták a csigolyatöréseket. A XIX. század során hatalmas lépésekkel haladt előre az orvostudomány, ezáltal lehetővé vált a gerincsérülések hatásosabb kezelése, amelynek legnevesebb művelői, Tuson és Malgaigne végezték elsőként a bénulással járó gerincsérülések sikeres repositióját és 1852-ben Maisonneuve a gerincoszlop ventrális feltárását.

                   A XX. században kezdődött a gerincsérültek ellátásának napjainkig is előremutató korszerű konzervatív és műtéti kezelése. Magnus 1929-ben közölte a csigolyasérültek  százain végzett funkcionális kezelése eredményeit. Lorenz Bohler munkássága történelmi fordulópont. 1930-ban rámutatott arra, hogy a csigolyatörés repositiójával a spinális tér compressiója megszüntethető, ezáltal a gerincvelő a törtdarabok nyomása alól felszabadítható és a bénulás elkerülhető. Crutchfield 1933-ban vezette be a nyaki gerinc sérültek sceletalis húzással történő re­positióját és rögzítését. Guttmann bebizonyította, hogy csak képzett szakemberekkel és speciálisan felszerelt osztályokon lehetséges a rehabilitáció, amelynek a célja nemcsak a gerincvelősérült életben tartása, hanem a hasznos, tevékeny élet folytatása is. Ettől az időtől számítható a modern konzervatív iskola kialakulása.

                   A gerincsérülések konzervatív kezelésének korlátai miatt már a múlt század végén megjelentek a sérült gerincoszlop műtéti úton történő stabilizálására való törekvések. Wilkins, Hadra, Lange, Albee, Hibbs es Ghormley, Mixter, Osgo­od, Gallie és Cloward munkássága mérföldkő volt a korszerű gerincsebészet kialakulásában. Intenzíven keresték a gerinc stabilizálásához szükséges anyagokat, és így kerültek felismerésre az autolog és homolog csont, a rozsdamentes acél, a vitallium, a titán, a metilmetakrilát. a kerámia és egyéb műanyagok, mint le­hetséges belső rögzítő anyagok. A nyaki gerinc betegségek konzervatív és sebészi kezelésében további előrelépést jelentett Nickel és Perry 1959-ben bemutatott hallókészüléke. A scolio­sis sebészeteben alkalmazott Harrington, Luque, Jacobs eszközök a traumás gerinckörképek ellátásában csak szükségmegoldásként, erre alkalmasabb eszközök hiányában kerültek alkalmazásra. Roy-Camille transpedunculáris technikája a legkorszerübb stabilizáló eljárások elődjeinek tekinthető. A 70-es évek végetől nap­jainkig a nyaki és a thoracolumbalis gerinc sérülések ellátásának módszerei és eszközei egyenletes fejlődést mutatnak, amelynek legkiválóbb képviselői: Magerl, Dick, Kluger, Naka-nishi, J. Bonier Caspar, Grob, Jeanneret, Aebi. Stejfee, Cotrel es Dubousset, Edwards, Zielke, Isola a 80-as évek közepétől alkalmazták a legkorszerűbb VSP-lemezes és hosszúrudas rendszereket, amelyek egyben transpedunculáris eszközként is használhatók. Dwyer, Zielke, Dunn, Kaneda, Haas, Yuan a 80-as évek elején fejlesztették ki ventrális stabilizáló eszközrendszereiket. A 90-es évek elejétől ismert a Sqfa-mor-Danek Z-lemez, mint a jelenlegi egyik legkorszerűbb ventrális stabilizáló eszköz.

                   Az eszközrendszerek harmadik nagy csoportja a kombinált ellátásra alkalmas: Zielke-Harms, Isola, TSRH.

                   Az előbbi felsorolás természetesen a teljesség igénye nélkül történt, a fenti eszközökön kivül számos használatban lévő létezik és továbbiak jelenleg is fejlesztés alatt állnak.

                   Somogyi foglalja össze a hazai torténetet, amelynek első úttörői anatómusok (Davida, Mihdlkovics), röntgenológusok (Alexander, Baron, Bdrsony, Polgdr), sebeészek (Balassa, Martiny, Hiittl, Kubdnyi, Hedri es Jdki) voltak. A 60-as években Vizkelety, Merei tudományos munkássága fémjelezte a gerinckezelés fejlődését. Ha­zánkban a súlyos gerinc- és gerincvelői sérültek ellátásának egységes szemléletét Novoszel dolgozta ki. A Guttmann-iskola eredményeinek ismeretében 1962-ben létrehozta osztályát, amely a szervezett gerincsérült- ellátás és -rehabilitáció kezdetének tekinthető hazánkban. A 80-as évek közepén az ortopéd sebészek és a gerincrehabilitációval foglalkozó szakemberek felismerték, hogy a gerinc egyébb megbetegedéseinek műtéti megoldása a sérült gerinc gyógyítására is alkalmazható (Risko T. és Udvarhelyi). Risko T. szükségesnek tartotta hazánkban több gerinccentrum kialakitását, ahol a megfelelő szakemberek segítségével a betegek optimális konzervatív és műtéti ellátása „a nap minden orájában biztosítható". 1980-ban az Országos Idegsebészeti, Orvosi Rehabilitációs és Traumatológiai Intézet együttes metodikai levelet adott ki. Állásfoglalásuk szerint a gerincvelősérültek legeredményesebb ellátása idegsebész, traumatológus és rehabilitációs szakember együttmüködésétől várható. A 80-as évek eléjen Berentey, Feczko, Pentelenyi, Sándor, Szarvas, Varga munkássága kapcsán kezdték alkalmazni a nyaki és thoracolumbális sérülések korszerű sebészi módszereit. A 90-es évek elején Veres és Zsolczai tudományos munkássága foglalta össze a súlyos nyaki és thoracolumbális gerincsérülések korszerű kezelési módszereit. Így a gerincsebészeti tevékenység Magyarországon felzárkózott a nemzetközi élvonalhoz. Az azóta eltelt időben idegsebészeti, ortopédiai és traumatológiai osztályokon végzik a korszerű gerincstabilizáló eljárásokat.

-     A gerincoszlop felépítése

                   A közel 600 millió éves evolúciós múltú gerincoszlop nem csupán a gerincesek vázrendszerének alapvető része, de a szabályozásért felelős idegrendszernek is nélkülözhetetlen segítője. Az emberi gerincoszlop - akárcsak a legtöbb emlősé - 33-35 csigolyából épül fel, amelyeket elhelyezkedésük és alakjuk szerint öt szakaszra oszthatunk.

                    Ezek közül az első négy a nyaki, a háti, az ágyéki és a keresztcsonti szakasz tartalmaz idegkötegeket, a farok csigolyákban ezek hiányoznak vagy csökevényesek. Az idegrendszer két nagy részre tagolható, a központi és a környéki idegrendszerre, előbbi két fontos alkotója az agy és a gerincvelő. A csigolyák által kialakított gerinccsatornában elhelyezkedő gerincvelő keresztmetszeti képén két, egymástól elkülönülő állományt figyelhetünk meg: a belső, lepke formájú szürke- és az azt körülölelő fehérállományt.

                    A gerincvelő szövettanilag idegsejtekből épül fel, amelyeket sejttestre (dendrit), illetve nyúlványra (axon) oszthatunk. A sejttestek a szürke-, a nyúlványok a fehérállományt alkotják. Az idegsejtek sejtnyúlványai továbbítják az agyból a belső szervek és izmaink felé az információt (a leszálló pályákon), de ellenkező irányba is szállítanak információt (a felszálló pályákon) elektromos impulzusok formájában.

                   Mivel a gerincvelő tekinthető az emberi szervezet információs szupersztrádájának érthető, hogy a legkisebb sérülése is súlyos szabályozási és reflexzavarokat okozhat.

-     Mikor gondoljunk gerincsérülésre?

Gerincsérülés esetén a csigolyákat, illetve a csigolyákat elválasztó porckorongokat valamilyen mechanikai hatás éri. Gerincsérülésre, mint lehetséges súlyos sérülésre kell gondolnunk, többek között:

        magasból esésnél - pl. leesés lóról, gyümölcsfáról, építkezésen állványról, barlang- és sziklamászáskor, vagy amikor a hegymászó kötél megrántja a sziklamászót;

        a gerincoszlopot ért közvetlen, nagy erejű ütésnél - pl. valakire rádől egy fa, ráesik egy gerenda, hátba ütik egy kemény, nehéz tárggyal, lépcsőre, kiálló tárgyra történő esés;

        kerékpáros, motoros bukásnál, ha a sérülten bukósisak volt - ilyenkor a fej súlya megnő, a nagy erejű fejkilengés miatt nagyobb az esély a nyaki gerincsérülésre;

        strandon, vízparton, ha sekély vízbe ugrott a sérült;

        a fejet nagy ütés érte - pl. labdajátékoknál fejbe rúgnak, dobnak valakit, sötétben a sérült fejével nekiszaladt valamilyen tárgynak;

        baleseteknél, ha a gerinc hirtelen előre- vagy hátrahajlott - pl. gépkocsik frontális ütközésekor, ha a biztonsági öv be volt kötve, esélyes a nyaki gerincsérülés ez az ún. ostorcsapás-sérülés;

        ha a gerinc megcsavarodott;

-     Mikor beszélünk gerincsérülésről?

                   Gerincsérülésről beszélünk, ha a gerincvelő idegei, a csigolyák, a porckorongok vagy a környező izmok, szalagok megsérültek. A csigolyák, illetve a porckorongok egymáshoz viszonyított hirtelen elmozdulása részlegesen vagy teljesen elszakíthatja a gerincvelői idegkötegeket. A csigolyák be is csíphetik az idegeket. Ugyan csigolyatörés nélkül is megsérülhet a gerincvelő, csigolyatörés esetén azonban ennek az esélye lényegesen nagyobb. A letörő csontszilánkok szintén súlyos sérülést is okozhatnak.

-     A gerincsérülés tünetei

Gerincsérülésre kell gyanakodnunk, ha a korábban leírt baleseti mechanizmusok játszódtak le, illetve a sérültnek az alábbi panaszai vannak:

        nyaki vagy háti fájdalom;

        szabálytalan hajlás vagy görbület látható a gerincoszlopon;

        a gerinc fölötti bőrterület érzékeny;

        a sérült nehezen vagy egyáltalán nem tudja mozgatni végtagjait;

        végtagok zsibbadnak, égő, bizsergő érzést keltenek;

        testét, végtagjait nehéznek, ügyetlennek érzi a sérült;

        vizelet- és széklet-visszatartási nehézségek jelentkeznek;

        vizelési, székelési inger kialakulása;

        légzési nehézségek figyelhetők meg;

-     A gerincserülések korszerű kezelesének általanos alapelvei

                   Az orvosi tevékenység, a baleseti ellátás napjainkban is égető problémája a súlyos gerincsérülések ellátása, mivel a gerincnek az emberréválásban meghatározó jelentősége volt az evolució során. A gerinc sajátos humán neoformátum, amely függőleges helyzetben állandósult.

                   Súlyos gerincsérülésen az instabilitással és/vagy neurológiai károsodással járó sérüléseket értjük. Miután az invaliditás minden ember számára rendkivül súlyos problémát jelent, ezért a megelőző történelmi korokban és napjainkban is a testi károsodások egyik legnehezebben elviselhető fajtája a gerinc-, illetve a gerinc­velői sérülést követő rokkantság.

                   A súlyos gerinc-, illetve gerincvelői sérülések előfordulásának gyakoriságára nagy nemzetközi epidemiológiai vizsgálatokból nyert adatok utalnak. Az Egyesült Államok és Izrael gerincsérült-anyagának statisztikai adatait hasonlitották össze, amelyek szerint mindkét országban a gerinctörés éves becsült gyakorisága 350/1 millió lakos, a gerincvelői sérültek száma 40,1-53,4/1 millió lakos. A súlyos gerincsérülésekhez járuló neurológiai károsodások mértékét 14%-ban állapították meg.

                   Magyarországon Novoszel 1978-ban, majd Klauber végzett reprezentatív felmérést. Klauber adatai szerint a súlyos gerincsérülésekhez társulóan 1 millió lakosra évente átlag 10 új ge­rincvelői harántsérült jut, de előre jelzi ezek számának 25-35 főre történő növekedését. A nyaki gerinc sérülések magyarországi gyakoriságának becsült értéke a nemzetközi irodalmi adatok alapján 500-800 fő/év. A súlyos gerincsérülések 22%-a háti, 8%-a ágyéki szakaszon fordul elő. Az összes súlyos gerincsérült kb. 60%-ának van egyéb társsérülése, míg csupán 16% az izolált nyaki gerinc sérülések előfordulása. Polytraumatizált sérültek 5-20%-ában észlelhető gerincsérülés, amelynek 1/3-a nyaki, 2/3-a thoracolumbális szakaszon fordul elő. Leggyakoribb fiatal férfikorban (átlag életkor 25 év), férfi-nő arány = 2,5:1. A sérülések döntő többsége nyáron, hétvégeken történik. A baleset típusa legtöbbször közlekedési, magasbol leesés vagy sportsérülés.

                   A statisztikai adatokból sejthető, hogy a sú­lyos gerincsérültek milyen társadalmi, szociális, gazdasagi problémát jelentenek egy egeszségügyi ellátórendszer számára, amely érinti mind a beteget, mind az ellátó intézményeket.

                   A fenti tények kényszerítő erővel hatottak világszerte, és így hazánkban is - döntően az elmúlt évtizedben - a korszerű konzervatív és operatív módszerek fejlesztésére a súlyos gerincsérültek ellátásában. Távlatilag egy új tudományag, a gerincsebészet van kialakulóban, amelynek önállósulása a jelen évtizedben várható, vagyis „a 90-es dekád az idegsebészeten belül is a gerincsebészet évtizede lesz" (Rhoton, AANS, Nashville, 1990).

A mai korszerű aktív gerincsebészeti szemlélet a súlyos nyaki és thoracolumbális gerincsérü­lések 60-80%-ában a műtéti megoldást választja. Ez egyrészt igen nagyvolumenű műtéti kezelés feltételrendszerét igényli, másrészt nem hagyhatjuk figyelmen kivül, hogy az un. operatív korszakban is meg kell tartanunk a korszerű konzervatív kezelés módszereit a betegek 20-40%-a részére.

-     Biomechanika

                   A gerincnek, mint funkcionális egységnek három biomechanikai funkciója van:

0 statikai funkció: erők és hajlító nyomatékok felvevője és közvetítője,

1 dinamikus funkció: mint mozgásszerv, hordozza a törzset, a fejet, a végtagokat és biztosítja a törzs és fej mozgását,

2 védőfunkció: védi a gerincvelőt.

                   A gerincoszlopot ért külső erőbehatások sé­rülést hozhatnak létre. Ez a gerinc biomechanikai egységének bomlásához, következményes instabilitásához és az idegelemek károsodásához vezethet. A gerincsérülés klinikai megjelenési képét a következő faktorok együttes hatása hatarozza meg: a beható erő iránya, nagysága, az érintett test tömegének eloszlása, a testrészek pillanatnyi helyzete, az erőbehatás helye, az érintett test mozgása, az izomtónus, a szövetek anyagi állandói, anatómiai adottságok. A serülés mechanizmusa egy háromdimenziós koordinátarendszerben ábrázolható         (I. ábra).

                         I. ábra

                   A csigolyatestre ható erők egy tengelyre történő translatiót, a nyomatékok egy tengely körüli rotatiót okoznak, így a compressiós erők törést, a nyomatékok szalagszakadást, ficamot és/vagy töréses ficamot okoznak. Ez utóbbiak leginkább compressiós és rotatiós erők kombinációjakor keletkeznek. Biomechanikai szempontból a sérülések három főcsoportba oszthatók: Jlexios-compressios, distracttos, rotatios sérülések. A gerincoszlop sérülese leggyakoribb a rigid és mobilis segmentumok találkozásánál: koponya-alap-nyak, cervicothoracalis, thoracolumbalis átmenet.

-     Osztályozás

                   A magas nyaki gerincsérülések (C0-C2) osztályozását D'Alonso, Effendi, Anderson P.A., Ve­res, az alsó nyaki gerinc sérüléseket (C3-C7) -a sérülés mechanizmusa alapján  McAfee végezték el (II. ábra).



extensio - compressio


flexio - compressio




compressio

distractio - flexio


distractio -extensio eexextensio



 II. ábra. Az alsó nyaki (CIII-CVII) gerinc serulesek osztalyozasa McAffee-szerint

                  

A thoracolumbális gerinc sértülések napjainkban is használt, nemzetközileg legismertebb osztályozását Denis 1983-ban dolgozta ki az új biomechanikai kutatásokra épülő „három osz­lop" elmélete alapján (III. ábra).

 III. ábra. „Három oszlop" elmélet Denis szerint A = eliilso oszlop (lig. longitudinale anterius, anulus fibrosus, csigolyatest ventralis 2/3-a) M = középső oszlop (lig. longitudinale posterius, anu­lus fibrosus, csigolyatest dorsalis 1/3-a) P = hátsó oszlop (csigolyák hátsó ívei és a hátsó szalagkomplexus)

                   Denis instabilnak tekintette mindazon töréseket, ahol két szomszédos oszlop sértülése együtt van jelen. A sérülés mechanizmusa szerint négy főcsoportot és számos alcsoportot különített el.

                                                I.          főtípus:    compressiós törés (IV. ábra)

(1-2-3-4)

                                    II.         főtípus:  robbanásos „burst" törés (V. ábra)

(1-2-3-4-5)

                                    III.       főtípus: biztonsági öv, „seat belt" sérülés

(1-2-3-4)  (VI. ábra)

                                                IV.      főtípus: dislocált törés

(1/a-l/b, 2a-2/b, 3)  (VII. ábra)

IV. ábra. Denis I.: compressiós törések IV/1. Törés a frontális síkban IV/2. A felső-elülső zárólemez törése IV/3. Az alsó-elülső zárólemez törése IV/4. Mindkét zárólemez törése

V. ábra. Denis II.: robbanásos „burst" törések

V/1. Mindkét zárólemez többszörös fracturája, csigolyatest magasság csökkenésével, a törtdarabok spinális tér felé mozdulásával

V/2.     A felső zárólemez törik és a hátsó fal felső része a spinális térbe nyomul

V/3.     Az alsó zárólemez törik és a hátsó fal alsó része a spinális térbe nyomul. Ritka sérüléstípus

V/4.     Compressiós-rotatiós „burst" törés, a hátsó oszlop ép marad!

V/5.     Compressiós-laterális flexiós „burst" törés, kiszélesedett interpeduncularis távolsággal

VI. ábra. Denis III.: biztonsági öv, „seat belt" sériilesek

                   VI/1                      VI/2                                         VI/3                             VI/4

VI/1. „Chance-törés" (esély-törés). A törés a proc. spinosustól indul a laminán, a pedunculuson keresztül a csigolyatestbe halad egy segmentum magasságában

VI/2. Discoligamentális sérülés. A hátsó szalagkomplexus szakadása az izületi tok szakadásán keresztül a discusra terjed egy szintben

VI/3. Csont- és szalagsérülés kombinációja két szinten

VI/4. Discoligamentális sérülés két szinten

VII. ábra. Denis IV.: dislocált törések

                  

VII/1A                          VII/1B                     VII/2A                     VII/2B                       VII/3

VII/1. Flexiós-rotatiós dislocált törés, amelyben a gerinccsatorna occlusioját az egyik csigolyának a másikon való elcsúszása okozza:

VII/1A csontsérüléssel

VII/1B discoligamentális sériiléssel

VII/2. Nyírásos dislocalt törés, amely az erő irányától függően elülső, illetve hátsó dislocatiót hozhat létre:

VII/2A a kisízületi törés,

VII/2B discoligamentális kisízületi luxatióval

VII/3. Flexiós-distractiós dislocált törés jellemzője, hogy a hátsó, a középső és az eüilső columna szalagapparátusai együttesen sérülnek

                   A gerincsérülések legújabb osztályozását 1992-ben Magerl, Harms, Gertzbein, Aebi és Nazarian dolgozták ki az AO normáinak megfelelően.

                  

                   Lényege: morfológiai kritériumok szerint a sé­rülés mechanizmusát messzemenően figyelembe vevő beosztás, amely hármas tagozódású (Typ A, B, C), a sérülések súlyossági foka szerint emelkedő sorrendben.

    Az A főcsoport tartalmazza a csigolyatest zárólemezének beroppanásával, a csigolyatest különböző síkú töréseivel, valamint többszörös darabos töréseivel járó sértüléseket.

    A  B főcsoportba tartoznak az elülső és a hátulsó oszlop elemeinek flexiós-distractiós, hyperextensiós serülései, amelyek érinthetik az izületeket, íveket és a porckorongokat, és dislocatióval társulhatnak.

    A C főcsoportba sorolják az elülső és hátulsó oszlop rotatiós mechanizmussal létrejött sérüléseit, amelyek kombinálódhatnak az A és a B főtípusok sérüléseivel, illetve az előzőekbe nem sorolt nyírőerők által létrehozott sérülésekkel. Ez a sérüléscsoportba tartoznak a legnagyobb instabilitással és dislocatióval járó esetek.


-     Az instabilitás fokozatait Whitesides dolgozta ki:

I.fokú instabilitás: mechanikus instabilitás,

II. fokú instabilitás: neurológiai instabilitás,

III. fokú instabilitás: mechanikai + neurológiai instabilitás.

-     A gerincvelő-sérülés patomechanizmusa

                   Primér mechanikus károsodás az idegrendszeren (contusio, compressio, roncsolódás, rotatio, elongatio, szakadás).

                   Keringési, anyagcsere- és biokémiai változások.

                   Perzisztáló mechanikus compressio.

                   Haematomyelia, subduralis, epidurális haematoma.

                   Posttraumds syringomyelia.

                   A traumát követően centrális ischaemia, periphériás hyperaemia, stasis, pontszerű bevérzések, necrosis jöhetnek létre. Az aktiv sejt-membránfunkció károsodása következtében katecholaminok és laktatok felszaporodása, az extracelluláris K és az intracelluláris Na-Ca szint emelkedése jellemzi a képet.

                   A fenti elváltozások 3-8 óra alatt alakulnak ki. Kisérleti vizsgálatok bizonyították a folyamatos gerincvelői compressió fennállásának szerepét a másodlagos károsodás kialakulásában.

                   A késői szövődmények közül a postraumás syringomyelia jelenti a gerincvelősérült számára a legsúlyosabb szövődményt, mivel ismételt neurológiai állapotromláshoz vezethet 1-1,5 évvel a traumát követően. Gyakorisága 1,8-3,2%. Feladat a feszülővé váló syrinx műtéti megoldása syringosubarachnoidális vagy syringoperitoneális shunt műtéttel, amelynek eredményeként a neurológiai állapot romlása megállitható.

-     Mentés

                   Az első és legfontosabb szabály, hogy gondolni kell a gerincsérülés lehetőségére, és amíg az biztonsággal nem zárható ki, a sérültet gerincsérültként kell kezelni. A korszerű mentés csökkentheti a komplett laesiók számát a rigid külső nyaki rögzitők és vákuummatracok mindenkori együttes alkalmazásával.

                   Elsődleges az alapvető életfunkciók biztosítása (légzés, keringés). Fontos a fájdalomcsillapítás, mert a tartós fájdalom önmagában ronthatja a sérült állapotát. Az ilyen sérültek vénás folyadékpótlásra, valamint gyógyszerelésre szorulnak, szállítás közben is oxigént inhalálnak.

-       Diagnosztika

                     Az első intézeti vizsgálatnál potencialis gerincsérültként kell kezelni: minden fejsérült, eszméletlen, polytraumatizált beteget, illetve mindenkit, aki közlekedesi baleset áldozata, ezért javasolt a következő diagnosztikus lépések betartása:

        Vitális funkciók rendezése.

        Fizikális vizsgálat, neurológiai vizsgálat.

        Röntgenvizsgálat.

        Myelographia.

        CT-vizsgálat, CT + myelographia.

        MRI-vizsgálat.

        Discográphia.

        Angiográphia.

        Kiváltott válasz vizsgálat (CD - SEP, LD -SEP).

        Intraoperativ diagnosztika (durasérüles, idegelemsérülés, UH).

           

-     Vitális funkciók rendezése

                   A statisztikai adatok szerint a gerincsérültek korai halálának leggyakoribb oka az aspiratio és a shock, ezért a korházi kezelés első lépéseként rendkivül fontos az azonnali intenzív ellátási módszerek alkalmazása (szabad légutak biztosítása, gyomorszonda levezetés, Trendelenburg-helyzet, laborvizsgálatok, vérgázértékek kontrollja, hólyagkatéter-bevezetés). A gerincvelő-károsodás általános neurogén shock kialakulásához vezet­het, amelyet hypotensio, bradycardia és a végtagok kimelegedése jellemez. Fontos megkülönböztetni a hypovolaemiás shocktól (hypotensio,tachycardia, hideg végtagok).

                   A beteg állapotának stabilizálásával (aneszteziológus) egyidőben kerülhet sor a társszakmák kepviselőinek (idegsebész, traumatológus, radiológus, mellkassebész, hasi sebész, maxillo-faciális sebész, orr-fül-gégész, szemész) egytüttesen végzett vizsgálatára, a diagnosztikus és kezelési stratégia kialakitására.

-     Fizikális vizsgálat, neurológiai vizsgálat

                   Az első klinikai vizsgálat során választ kell adni arra, hogy észlelhetők-e a nyaki, háti, ágyéki gerinc sérülésének klinikai jelei, van-e gerinc­velői károsodás, az milyen mertékű, milyen magasságban van.

                  Nyaki gerincsérüles gyanuja eséten, a nyak minden mozgatása a gerincvelő további károsodásat okozhatja, ezért a légutak biztositásánál kerülni kell a nyak hyperextensioját, ezért na­sotrachealis vagy fiberoscopos intubates javasolt.   Ha a nyaki gerinc helyzete nem neutrális, úgy óvatos axiális húzas után neutrális helyzetben rögzítjük.

                   A thoracolumbalis gerincsérülés gyanuja ese­tén a beteg fektetése és szállitása megfelelően kiképzett, kemény, sík felületű vizsgálóágyon kell hogy történjen.

                   A neurologiai károsodás szintjének meghatározása a segmentális, sensoros, dermatomális térkép és motoros beidegzés vizsgálata alapján történhet. Fontos tudni a sensoros és motoros beidegzés anatómiai hatarait a nyaki, háti, ágyé­ki szelvényeknek megfelelően (VIII. ábra).

VIII. Ábra

A neurológiai károsodás súlyosság szerinti felosztása a következő:

    Teljes gerincvelői károsodás (harántlaesio).

    Részleges gerincvelői károsodás:

    subtotális (alábbiakba nem sorolható) ge­rincvelői sérülés,

    hemisectio spinális sc. Brown-Sequard,

    elűlsö gerincvelöi szindróma,

    középső gerincvelői szindróma,

    hátsó kötél szindróma.

    Commotio medullae spinális.

    Traumás gyöki károsodások.

                   A komplett laesio bizonyitott, ha a károsodás szintjétől distalisan sem sensoros, sem motoros funkció nem észlelhető, és a bulbocavernosus reflex kiváltható. A sacrális segmentum funkcióinak vizsgálata elengedhetetlen, ugyanis sokszor ez az egyetlen jel, ami a sérülés inkomplett voltát igazolja. Ha a bulbocavernosus reflex nem váltható ki, nem biztos, hogy a laesio komplett, mert ez a spinális shock jeleként értékelhető.

                   A gerincvelősérülés pillanatában jöhet létre a gerincvelői shock, amely flaccid plegiat, teljes sensomotoros funkciókiesést, valamint areflexiát okoz a sérült segmentum alatt. Ez az állapot néhany perctől 4-6 hétig tarthat.

                   Gerincvelői károsodásra utaló klinikai kép esetén a jelenleg elfogadott - Bracken által széles körű vizsgálattal bizonyított - hatásos eljárás a megadozisu szteroid adása. A gyógyszerkészitmény a lipidperoxidació és a hidrolysis gátlása révén fejti ki hatását azáltal, hogy a vasoreactiv termékek mennyiségét csökkenti és következményesen javítja a keringést. A gerincvelői sérülés gyógyszeres kezelésének Methylpredniso-[on-protokollja: 30 mg/kg/15 perc lökésszerűen iv. (átlagosan 2,4 g), majd 45 perc sziinet után 5,4 mg/kg/óra adagban 23 órán keresztül. A gerincvelősérülés gyógyszeres kezelésének jövőbeni iránya a gerincvelő gliális elemeinek sérülésekkel szembeni ellenállóképességének fokozására irányul (lazaroidok, GM-I) eddig pontosan nem tisztázott hatásmechanizmus alapján. Ezzel a központi idegrendszerben a regenerációs folyamatokat kivánják segíteni. Mindezek miatt az acut komplett gerincvelői hardntlaesio ma már nem kontraindikációja a primér sebészi ellátásnak. A gerincvelősérültek neurológiai állapotá­nak legismertebb osztályozása Frankel nevéhez fűződik.

         Frankel-A:  a gerincvelői sérülés szintje alatt sem érző, sem motoros funkció nem észlelhető, a vegetatív funkciók teljes zavara.

         Frankel-B: a sérülés szintje alatt foltokban megtartott érzések, kiesett motoros funkciók, a vegetatív funkciók teljes zavara.

         Frankel-C:  a sérülés szintje alatt kielégítő érzésfunkciók és nem hasznos motoros funkciók, a vegetatív funkciók teljes zavara.

         Frankel-D:  a sérülés szintjétől distálisan jó érzésfunkciók, hasznos motoros neurológiai funkciók, a sphincter-funkció részleges zavara.

         Frankel-E:  kiváló érző és motoros funkciók, vegetatív funkciók érintetlenek. Maradványként reflexeltérések, enyhe paraesthesiák.

                   A fenti osztályozás szerint minőségi változás a C és D betegcsoportok között van, mivel a gerincvelői sérült a D csoportba lépve aktív, önálló, hasznos mozgásra képes.

                   Frankel óta számos kutató probálkozott a neurológiai állapot pontosabb felméréset tükröző osztályozás kialakításával. Az American Spinal Injury Association (ASIA) egyik munkacsoportja 1990-ben Donovan vezetésével új alapelveket határozott meg. Motorikus index és dermatomális térkép alapján mérte fel a nyaki és háti gerincvelői sérült neurológiai állapotát:

1.  A-Komplett: a legalsó (S4-S5) sacrális segmentumokban sem észlelhető motoros és sensoros funkció.

2.  B-Inkomplett:  motoros funkciók nincsenek, de érzőfunkciók észlelhetők a laesio szintje alatt, az alsó sacrális (S4-S5) segmentumokig terjedően.

3.  C-Inkomplett: motoros funkció észlelhető a lae­sio szintje alatti kulcsizmokban, de ezek ereje egyik izomban sem haladja meg a 3. fokozatot (aktív mozgás gravitáció ellenében).

4.  D-Inkomplett: motoros funkció észlelhető a laesio szintje alatti kulcsizmok­ban és ezek ereje 3. vagy annál nagyobb fokozatú (aktív mozgás gravitáció ellenében).

5.  E-Normál: physiologiás motoros és sen­soros funkciók.

-     Röntgenvizsgálat

                   A tájlkozódó jellegű ana­log RTG-vizsgálat ma is döntő jelentőséggel bír. Nyaki gerincsérülés esetén szükséges a jó minőségű a-p és oldalirányú röntgenfelvétel, amelyeken az occiput és a ThI csigolyatestnek legalább a fele ábrázolódik. Szükséges a transorális apfelvétel elkészítése is.

                   Acut esetben a funkcionális felvételek értéke kérdéses és alkalmazása veszélyes. Athoracolumbális gerincsérülés gyanuja esetén mindenkor kötelező elvégezni a kétírányú háti és ágyéki tájékozódó jellegű ana­log röntgenfelvételeket.


-     Myelographia

                   A myelographia a CT elterjedését megelőző időszakban kiterjedten alkalmazott diagnosztikus eljárás volt. Elsősorban a gerincvelői csatorna sérüléseit, a liquorpassage zavarát, a dura- és gyöksérüléseket diagnosztizáltak segítségével. A hetvenes évek végén jelentek meg az új típusú, vízbázisú kontraszt-anyagok (Omnipaque, Amipaque), amelyek toxicitása, osmolaritása már elfogadható volt, és az invázív vizsgálat szövődményeit csökkentették. A korszerűbb vizsgálatok elterjedése alkalmazásukat háttérbe szorította.

-     CT-vizsgálat

                   A sérülésre gyanús segmentumok további vizsgálata vékonyrétegű CT-vizsgálattal történhet. A modern CT-berendézesek bármely gerincszakaszról, mind a csontos, mind a lágy képletekről, gyors és pontos információt adnak a beteget veszélyeztető mozgatás nélkül. A CT-morfológia alapján pontosan meghatározható a gerincsérülés tipusa és az instabilitás foka, ezáltal a műtéti terv felállítható.

                   Ma a CT-vizsgálatokat gyakran kombináljuk myelographiás vizsgálattal azokban az esetekben, amikor az MRI elérhetetlen és esetleges dura- vagy gyöksérülést kell kimutatni(IX. ábra).

 

IX. ábra. CT + myelographia az Lll csigolya törése vizsgálatára

-     MR-vizsgálat

                   A nyaki gerincsérülések pon­tos megítéléséhez, illetve a gerincvelői pathológia tisztázásához az in vivo képalkotás jelenleg legkorszerűbb modja, az MR-vizsgálat adja a legtöbb információt.

-     Discographia

                   Jelentősége a diagnosztikai lépések sorában csökkent az MR-vizsgálatok bevezetésével. Ezek hiányában azonban a direkt discussérülés bizonyítására, illetve a kontraszt-anyag beadásakor jelentkező radiculáris compressiós tünetek komoly diagnosztikus értékkel bírhatnak.

-     Angiographia

                   Az angiographiás vizsgálat elvégzése javasolt a spinális tér vasculáris károsodásának (arteria vertebralis sérülés) gyanuja esetén Seldinger-technikával.

-     Kiváltott válasz vizsgálat (CD-SEP, LD-SEP)

                   A somatosensoros kiváltott válasz (SEP) a gerincvelő funkcionális állapotáról ad pontos információt éber és altatott állapotban egyaránt.

-     Intraoperatív diagnosztika (durasérűlés, idegelemsérűlés, UH)

                   A műtéti beavatkozás során kerülhet felismerésre az egyéb vizsgálómódszerekkel nem igazolható durasérülés, ideg­elemsérülés. Az intraoperatív ultrahangkészülékek alkalmazása gyors diagnosztikus lehetőség a spinális térben levő rejtett elváltozások tisztázására. Inveterált esetekben szóba jön konvencionális rétegvizsgálat, funkcionális ana­log röntgenvizsgálat, funkcionális CT-, illetve MR-vizsgálat végzése.

-     Terápiás alapelvei

·               A terápiás terv felállításakor a gerincoszlop sérülésének típusa, az instabilitás és a neurológiai károsodás mértéke dönti el a további teendőket, a konzervatív vagy operatív kezelési eljárást.

·               A klasszikus „guttmanni" elveken alapuló kon­zervatív kezelés lényege: skeletális húzás és teljes agynyugalom eredményeként csontos fusio, valamint neurológiai funkciójavulás elősegítése fizióterápiás módszerekkel. A korszerű primér sebészeti ellátás célkitűzései: az idegrendszeri funkciók visszaállítása, a megmaradt idegrend­szeri funkciók konzerválása, a gerincoszlop stabilitásának helyreállítása vagy megtartása, a beteg komfortjának biztosítása, a korai fizikai, psychés és munkaköri rehabilitáció biztosítása, amelyek a korai repositio-decompressio-stabi-lizálás útján érhetők el.

·               Nyaki gerincsérülés esetén (törés, dislocatió, gerinccsatorna-szükület) a skeletális húzókezelést követő korai műtéti decompressió és belső rögzítés, a thoracolumbális sérülések esetén a korai veres repositio, decompressio és stabilizálás a követendő eljárás, mivel ma már egyértelműen bizonyított, hogy gerincvelősérülésnél nem várható eredmény az önmagában végzett decompressiv laminectomiától, duranyitástól. A nyaki gerinc húzókezelésének célja a normál anatómiai helyzet mielőbbi helyreállítása. Alkalmazható a hagyományos Crutchfield- vagy az egyszerűbben felhelyezhető Gardner-Wells-kengyel. A koponyához rögzített kengyel segít­ségével tengelyirányú, illetve a dislocatiónak megfelelő irányú húzás gyakorolható. (2-3 kg-os kezdő súllyal a craniocervicális átmenetben, illetve 2 kg-mal növelve szintenként a kezdő súlyt. A húzás mértéke maximum 25-30 kg-ig növelhető.) A legújabban kialakított Halo-korona (Bremer) egyesíti magában a Crutchfield-kengyel és a Halo-gyűrű előnyeit. Négypontos rögzítést ad, és a beteg fejének mozgatása nélkül felszerelhető. A korona felhelyezése után a beteg agyának fejvége 30-45 fokkal megemelendő, és csigasoron keresztül kell végezni a tengelyirá­nyú húzást.

                   A beteg klinikai neurológiai állapotát szorosan kell követni gyakori röntgenkontroll mellett. A kengyel vagy korona segitségével végzett manuális manőverek csak ritkán, a véres repositio műtéte során kiegészítő módszerként javasoltak. Ha az elvégzett CT-vizsgálat a seniles magasságában csontos vagy lágyreészfragmentumot igazol a spinális térben, akkor az anatómiai helyzet elérése húzokezeléssel neurológiai állapotromlást eredményezhet. Ilyenkor a feladat a direkt műtéti ellátás, amely előtt a konzervatív repositio tilos.

                   A thoracolumbalis gerincsérülések esetén -amikor egyértelmű az instabilitás, a részleges vagy teljes neurológiai károsodás, vagy a neu­rológiai tünetek progressiója észlelhető - sürgösségi vagy abszolut indikáció alapján javasolt a műtéti ellátás. A műtét történhet hátsó, ventrális vagy kombinált feltárásból.

                   A műtét időzítésének kérdése döntő jelentőségű a gerinc-, illetve gerincvelősérülések patomechanizmusát figyelembe véve. A seniles következtében létrejövő másodlagos gerincvelői elváltozások (keringési, anyagcsere és biokémiai) a sérülést követő 3-8. óra során már kialakulnak, ezért törekedni kell az ezen időn belül végzett műtéti ellátásra. A jövő útja a végleges ellátást biztosító gerinccentrumok kialakítása, ahol a korszerű primér ellátás megteremti a súlyos gerinc- és gerincve­lősérültek komplex rehabilitációs kezelési feltételeit.


13. 1. Nyaki gerincsérülések korszerű kezelése

                   A sérültellátás során jelenleg is igen komoly kihívást és problémát jelent a nyaki gerincsérültek korrekt kezelése. Számos kezelési eljárás használatos. A kérdéssel foglalkozó különböző iskolák ls szakemberek között mind a mai napig heves vita folyik a legmegfelelőbb kezelési módszerekről.

                   Természetesen, mint megannyi más területen, itt sem csak egyetlen üdvözítő módszer létezik. A következőkben ismertetett kezelési elvek a szerzők veleményét tükrözik saját tapasztalatokra építve, illetve az ide vonatkozó irodalom kritikus áttekintésével.

                   A nyaki gerincsérüléseket részletesen - anatómiai és biomechanikai okokbol - két részben célszerű tárgyalni. Így az általános meggondolások után külön kerülnek tárgyalásra a magas nyaki gerincsérülések, amelyek magukba foglalják az occiput, az atlas és az axis, egyszóval a craniocervicalis átmenet sérüléseit, illetve az alsóbb nyaki gerincszakasz sérülései, melyek a CIH-től a ThI-ig terjedő szakaszt foglalják ma­gukba.

                  

  13.2.  Nyaki gerinc serűlés általános vonatkozásai

                    Nyaki gerincsérülések számának megbecsülése Magyarország vonatkozásában meglehetősen nehéz feladat. Irodalmi adatok szerint a fejlett ipari országokban a nyaki gerinc sérülé­sek száma 5-8/100 ezer lakos/évre tehető. Ezen adat alapján hazánkban évi 500-800 nyaki ge­rinc sérülés fordul elő. Leggyakrabban fiatal férfiak szenvednek ilyen sérülést. Megfigyelhető,hogy lényegesen nagyobb e típusú sérülések előfordulásának száma a nyári hónapokban, il­letve hétvégi napokon.

                    Előidéző okként közlekedési baleset, magasból esés, ugrás, sportsérülés emelhető ki, mint leggyakoribb ok. A gerincsérültek kb. 60%-ának van súlyos társsérülese, míg az izolált nyaki gerincsérülések előfordulása csak 16%.

                    Az idegrendszeri károsodás előfordulási arányát 20-40%-ra teszik, a komplett harántlaesio aránya 5-8%. Az utóbbi időben megjelenő közlemények a komplett harántlaesiok számának csökkenéséről számolnak be, ez valószinűleg a primér helyszíni ellátás, illetve a szállítás szinvonalának javulásával függhet össze.

                  A fejre, illetve a nyakra ható különböző irányú erők, illetve terhelések a gerinc dislocatiojat, törését okozzák. A gerincvelő sérülhet direkt erőbehatás nyomán - ez fordul elő ritkábban, vagy indirek módon, amennyiben az izomzat, a szalagrendszer és a csontos strukturák nem állnak ellent, és ezek elmozdulása okoz gerincvelősérülést. A gerincoszlop sérülése bármely magasságban előfordulhat, de leggyakrabban a rigid háti gerincszakaszhoz kapcsolódó mobil segmentumok - a cervicothoracalis átmenet és a thoracolumbális átmenet - sérülnek, valamint a rigid koponyaalap és a mobilis nyaki gerinc átmeneti szakasza is különösen sérülékeny.

                   A gerincvelő-károsodás contusio, illetve compressio révén jön létre. A teljes transsectio meglehetősen ritka. A tompa erőbehatás ischa-emiat, szöveti hypoxiat, illetve másodlagos szöveti degenerátiot okoz. Röviddel a traumát követően értágulat következik be a sérült gerincvelőszakaszon, emellett pontszerű bevérzések keletkeznek. Ezt követően a hemodinamikai változások másodlagos ischaemia kialakulásához vezetnek, emellett a kialakuló öedéma is hozzajárul ezen másodlagos károsodáshoz. Kisérletes gerincvelősérülés-vizsgálatok bizonyitották a folyamatos gerincvelői compressió fennállásának szerepét a másodlagos károsodás kialakulásában. A kisérleti eredmények közül még egy adatot emelnenk ki:  a ventrális pályákat alkotó axonkötegek 10%-ának épsége elégséges a közel normális járáshoz. Ez is bizonyítja, hogy a ge­rincvelő is rendelkezik központi idegrendszer ismert óriási funkcionális tartalék kapacitásával.

                   A gerincvelő sérülése során létrejöhet az ún. ..spinális shock" vagy „gerincvelői shock", mely azonnal, a sérülés pillanatában alakul ki. „Spinális shock" alatt értjük a gerincvelőt ért traumát követően azt a flaccid plegiát, amikor teljes egészében hiányzik minden sensomotoros funkció, valamint melyreflex a sérült segmentum alatt. ..Spinális shock" néhány perctől órákig, napokig tarthat, de akár 4-6 hétig is elhúzódhat (99%-ban 24 óra alatt lezajlik). A spinális reflexek visszatérte jelzi az állapot végét, általában legelőször a bulbocavernosus reflex visszatérése detektálható.

                   A nyaki gerincvelő károsodása általános „neurogén shock" kialakulásához is vezethet. Hypotensio, bradycardia és a végtagok kimelegedése jelzi ezt az állapotot. Fontos megkülönböztetni ezt a hypovolemiás shocktól (hypotensio, ta­chycardia, hideg végtagok). Amíg hypovolemiás shock esetén az agresszív volumenpotlas életmentő, ..neurogén shock" esetén a „túltöltés" fatális kimenetelű lehet.

                   A nyaki gerincsérült kezelésének eredményessége igen nagyban függ a korai, pontos diagnózistól. Az első és legfontosabb szabály, hogy gondolni kell a sérülés lehetőségére, s addig, amíg a gerincsérülés biztonsággal nem kizárható, minden súlyos sérültet gerincsérültként kell kezelni. A helyszíni ellátás ls szállítás minőségének javulása csökkenti a komplett laesiók számát.

                   Az utóbbi időben bevezetett modern rigid külső nyaki rögzítő eszközök igen hasznosak. Meg kell jegyezni azonban, hogy nyaki gerincsérülés esetén semmiféle nyaki gallér önállóan nem biztosít kellő stabilitást. Szükséges még a fej-nyak-törzs rögzítése is, vagyis a már régen használt ,,vákuummatrac" használatát nem teszi feleslegessé semmilyen nyaki gallér. Az általános elsősegélynyújtó ABC kiegészítése is talán indokolt ABCS vagy ABCC-re, úgy mint Spine vagy Cervical Spine.

                   A gyógyintézeti első vizsgálat során a következő esetekben mindenképpen javasolt a sérül­tet nyaki gerincsérültként kezelni, amíg annak kizárása meg nem történik:

    minden fejseriilt beteg,

    minden eszmeletlen beteg,

    minden polytraumatizalt beteg,

    ha a sérűlés mechanizmusa a nyaki gerinc serűlés lehetöségét felveti.

                   A nyaki gerincsérülés gyanujának esetén a nyaki gerincet instabilnak kell tekinteni, és ezesetben a nyak minden további mozgása a ge­rincvelő további károsodását okozhatja.

                  

                   Ilyen sérülés gyanuja esetén, ha a légut biztosítására van szükség, lehetőleg kerülni kell a nyak hyperextensioját. Nasotrachealis intubálás, fiberoscopiás intubálás javasolható. Ha a beteg nyakát nem neutrális pozicióban találjuk, óvatos axiális húzással megkísérelhető a neut­rális helyzet elérése. Ezt követően a nyakát homokzsákokkal, nyaki gallérral, valamint rögzítő hevederekkel neutrális pozicióban rögzítjük. A shockos állapot kezelése terén megjegyezhetjük a Trendelenburg-helyzet hasznosságát, mint legegyszerűbb módszert a keringés javítására. Lehetőség szerint mielőbbi vérgázértékelés és ennek megfelelő 02-inhalatió javasolt. Statisztikai adatok szerint a gerincsérültek korai halálának két leggyakoribb oka az aspiratió és a shock. Javasolt gyomorszonda levezetése esetleges hányás, aspira­tió megelőzése érdekében. Szükséges holyagkatéter behelyezése és a vizeletürítés folyamatos mérése. Amennyiben a klinikai kép gerincvelői károsodásra utal, jelenleg elfogadott és széles körű vizsgálattal bizonyított hasznos eljárás a nagydózisú szteroid adása, mint ahogy ezt megelőző fejezetben már említettük. Jelenleg - bár folynak kutatások - specifikus gyógyszer nem áll rendelkezésre a gerincvelő károsodásának befolyásolására.

                   A beteg állapotának stabilizálásával egyidőben sor kerülhet a beteg részletes vizsgálatára, melyet a különböző szakterületek képviselői, így idegsebész, traumatológus, mellkassebész, hasisebész, aneszteziológus és szükslg szerint más specialista együttesen végez el, s közösen alakítja ki az optimális kezelési tervet.

        Klinikai vizsgálat

                   Rögzítenünk kell külsérelmi nyomok, duzzadások, elszíneződések mértéket, elhelyezkedését.

                   Az első klinikai vizsgálat során választ kell adnunk arra, hogy észlehető-e a nyaki gerinc és a gerincvelő sérüléseinek klinikai jele, van-e gerincvelői károsodás, és ha igen, akkor milyen mértékű, komplett-e, és milyen segmentumnak felel meg. Már az első vizsgálat során igen fontos lehetőseg szerint elkülőníteni a komplett és az inkomplett laesiot. A sacrális segmentumok funkcióinak vizsgálata elengedhetetlen, ugyanis sokszor csak ez az egyetlen jel, ami a sérülés inkomplett voltát igazolja. Így vizsgálni kell a perianális régió érzéskvalitásait a nyálkahártyábőr határán, az anális mélyérzest, illetve a külső záróizom contractióját, valamint a bulbocaver-nosus reflex kiválthatóságát.

        Komplett gerincvelői laesió

                   A komplett laesió bizonyított, ha a károsodás szintjétől distálisan sem sensoros, sem motoros funkció nem észlelhető. Ha a bulbocavernosus reflex fenti esetben nem váltható ki, akkor ez a spinális shock jelenlétét bizonyítja, és nem biztos, hogy a laesió komplett. Az esetek 99%-ban a bulbocavernosus reflex 24 órán belül visszatér, és ha ekkor sem észlelhető egyéb sensomotoros funkció, a spinális shock lezajlott és laesio komplettnek tekinthető.

                   Amennyiben a komplett laesió C3 feletti, azonnali keringés- és légzésösszeomlást eredményezhet. Ilyen sérülésforma atlantooccipitális, illetve atlantoaxiális luxatió következménye lehet, mely a nyúltvelő és a gerincvelő teljes dissecuoját is eredmányezheti. Cardiopulmonális resuscitatió nélkül halálhoz vezet.

                   A túlélt sérült tetrapleg, a seniles szintje alatt minden érzéskvalitásra kiterjedően anaesthesias, a rekeszbénulás miatt phrenicus pacemaker beültetésre, ennek hiányában állandó gépi lelegeztetésre szorul.

                   A C4 alatti nyaki komplett harántlaesióknál a sérülés szintje alatt teljes plégia alakul ki, megtartott rekeszizom-műkődéssel. A sérülés magasságától, illetve a plexus brachiális individuális anatómiai szerveződésétől függő mértékben felső végtagi mozgások megmaradhatnak. A sérülés magasságától distálisan minden érzéskvalitásra kiterjedő anaesthesia észlelhető.

        Inkomplett gerincvelői károsodások

                   A nyaki gerincsérülését követően kialkulhat részleges gerincvelői károsodás is. Ezeket a következőképpen jellemezhetjük:

16.1. Brown-Sequard szindróma (hemisectio medullae spinalis).

                   Általában penetráló sérülés okozza (pl. lövés),  de láthatjuk intra-, illetve extradurális haematómák, daganatok esetében is. A kórkép lényege a gerincvelő egyik felének sérülése vagy compressiója. Tiszta formájára (mely ritkan fordul elő jellemző: a sérüléssel azonos oldalon, a sérülés szintje alatt centrális tipusú paresis (pyramispálya) és mélyérzészavar (Goll-Burdach-kötegek), megtartott hő- és fájdalomérzéssel (spinothalamicus pálya), az ellenoldalon a sérülés szintje alatt 1-2 segmentummal lejjebb kezdődőleg hő- és fájdalomérzés-kiesés, megtartott mélyérzéssel. Prognózisa a legjobb az inkomplett gerinvelősérülések között. A gyógyult betegek 90% -a képes lesz önálló mozgásra, járásra és jó sphincterfunkciókra.

a.       Centrális gerincvelő szindróma.

                   Általában hyperextensiós típusú sérülések után alakul ki. Oka a gerincvelő szürkeállományának vérzéséből vagy contusióból eredő sérülése. Klinikai képe a syringomyeliához hasonló. Jellemzői: tetrapa­resis, a felső végtag petyhüdt (peripheriás), az alsó végtag spasticus (centrális) tipusú paresisével. A sérülés szintje alatt különböző súlyosságú érzéskiesés, elsősorban a spinothalamicus pálya területén (hő- és fájdalomérzés), sphinctérzavar, általában vizeletretentió. Ha a körképet haematomyelia okozza, várható ennek továbbterjedése mind craniális, mind caudális irányban, így általában a klinikai kép súlyosbodását látjuk. Ha a sérülés oka gerincvelői contusio, várható lehet egyes funkciók visszatérése. A spasticus alsó végtaggal a beteg képessé válhat önálló járásra, remélhető a hólyag-funkció visszatérése is. Legkevésbé a felső vég­tag, különösen a kéz finom mozgásai és az érzészár javulása várható.

b.      Elülső gerincvelő szindróma (arteria spi­nális anterior szindróma)

                   Az artéria spinális anterior területében bekövetkező vérellátási zavar, mely kezdetben funkciókiesést, később ge­rincvelői infarctust eredményez. Oka lehet az artéria spinális anterior elzáródása vagy annak compressiója (canalis spinalisba csúszott törött csontfragmentum, kiszakadt centrális discus-hernia stb.). Klinikai képre paraplegia, magas sérülés esetén tetraplegia (pyramispálya), kétoldali hő- és fájdalomérzés kiesés (spinothala­micus pálya) megtartott mélyérzés (Goll-Bur­dach-kötegek) a jellemzőek. Nagyon fontos eldönteni, hogy a laesiót a canális spinális comp­ressiója okozza-e, ha igen, azonnali decompressio szükséges. A gerincvelősérülések között ez a legrosszabb prognózisú. A motoros funkciók vissszatérése csak az esetek 10%-ában várható. Az erzéskiesés olyan fokban javulhat, hogy a decubitusok kialakulásának esélye csökken.

16.4. Hatsókötél szindróma

                   A Goll- és Burdach-kötegek sérülése során fordulhat elő. Általában flexiós tipusú nyaki gerinc törésekhez társul. Motoros kiesést általában nem látunk, esetleg enyhe paresis alakulhat ki. A hő- és fájdalomérzés testszerte megtartott, de a sérülés szintje alatt mélyérzészavart észlelünk. A mozgás esetlenné válik, „tabes"-es jellegű lesz. A mozgások koordinációjához a szem kontrollja válik szükségessé (spinális ataxia). Megkülönböztetendő a jobb prognozisú gerincvelői hátulsó contusiós szindrómától, melyet elsősorban a nyakra és a felső végtagra kiterjedő fájdalmas hyperaesthesia jellemez, nyilvanvaló mozgászavar nélkül.

c.       Gyöki sérülés

                   A gyöksérülések jelentősége a komplett gerincvelősérülések magassági diagnózisának meghatározásában nagyon fontos, de önállóan, gerincvelősérülés nélkül is előfodulhat egy vagy több gyök károsodása (pl. penetráló sérülés esetén).

                   Ezt a gyök területeben jelentkező peripherics tipusú, petyhüdt bénulás, valamint a dermatómának megfelelő érzészavar jelzi. Craniocervicális sérülések esetén csak a CI, C2, C3 gyökök károsodhatnak, ezek sérülése occipitális neuralgia vagy érzeszavar képében jelentkezhetnek, detektálható motoros kiesés nélkül. C4-től distálisan felső végtagi paresist, reflexkiesést, dermatomális érzészavart észlelhetünk.

2.      ASIA/IMSOP séma

                   A gerincvelő károsodás mértékének pontos és egységes rögzítése céljából javasolt hazánkban is bevezetni az ASIA (American Spine Injury Association) és az IMSOP (International Medical Society of Paraplegia) által javasolt módosított Frankel-beosztást az idegrendszeri funkció károsodásának mértékének rögzítésére, valamint az ASIA/IMSOP sémát, amely rögzíti 10-10 ún. „kulcsizom" funkcióját, a jobb és bal oldalon 28-28 dermatóma tapintás és fájdalomérzés mértékét és a sacrális segmentumok funkciójat.

3.      Funkcionális vizsgálat

                   Ezen általános vizsgálómódszereken kivül chronicus esetek pontos megítélése érdekében szóba kerülhet konvencionális rétegvizsgálat, funkcionális analóg röntgenvizsgálat, funkcio­nális CT-, illetve MR-vizsgálat végzése.

                   Főleg gyermekkorban előforduló jelenség, amikor analog röntgennel vagy CT-vel kimutatható csontos eltérés nélkül jön létre gerincvelői károsodás, akár komplett harántlaesio is. A szindróma nemzetközi irodalomban elterjedt neve SCIWORA (Spi­ne Cord Injury Without Radiologic Appearance). MR-vizsgálat az esetek jó részében felfedi az elváltozás okát.

19.Terápia

                   A klinikai és radiológiai vizsgálatokat követően ha törés, dislocatió és a gerinccsatorna szükűlete mutatható ki, csontos húzókezelés javasolt. A normál anatómiai helyzet mielőbbi helyreállítása az elérendő cél.

                    Alkalmazható a hagyományos Cruchfield-kengyel, de újabban Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban az egyszerűbben felhelyezhető Gardner-Wells-kengyel terjedt el. A koponyához rögzített kengyel segítségével tengely-irányú, illetve a dislocatiónak megfelelő irányú húzás gyakorolható a nyaki gerincre (2-3 kg-os kezdő súllyal a craniocervicális átmenetben, il­letve segmentumonként 2 kg-mal növelve a kez­dő súlyt. A húzás mértéke maximum 25-30 kg-ig növelhető). A beteg klinikai neurológiai állapota szorosan követendő, valamint gyakori röntgenkontroll szükséges. Egyes szerzők a ken­gyel segítségével manuális repositiós manőverek elvégzéset is leírják. Ezen módszert csak ritkán, főleg véres repositió műtéte során, kiegészítő módszerként végzik, kontroll röntgen-képerősítő mellett. A legszélesebb körben elterjedt vélemények alapján dislocált törések, luxatiok esetén a skeletális húzással történő repositió az első lépés, akár operatív belső rögzítés, akár bármely típusú külső rögzítés is a további kezelési terv.

                   Háló-gyűrű is alkalmas skeletális húzás kivitelezésére, sőt, tekintettel a koponyán négy csavarral való rögzítettségere, segítségével még pontosabb irányú húzokezelés alkalmazható. Előnye, hogy a tartócsavarok a koponya „equatora" alá helyezhetők, ami kiküszöböli az eszköz lecsúszását, amely kengyel vagy gyűrű esetén előfordulhat.

                   Amennyiben teljes repositió és stabilizáció nem érhető el a fenti módszerrel, műtéti úton történő repositió a választadó út. Fedett repo­sitió kivitelezése abban az esetben is ellenjavallt, ha az elvégzett CT-vizsgálat során a csigolyatest mögött csontos vagy lágyrészfragmentumok helyezkednek el, melyek az anatómiai helyzet eleérése során a gerinccsatorna űrterébe kerülnének és szűkítenék azt. Általában ilyen esetekben műtéti ellátás mellett döntenek, nem kockáztatva az esetleges „sikeres repositió" okozta neurológiai károsodást.

                   Műtéti indikáció. Ez a nyaki gerincsérülések ellátásának egyik legtöbbet vitatott pontja, a konzervatív vagy operatív kezelés válaszútja, illetve a műtéti kezelés időpontjának kérdése.

                   Mindennemű terápiás beavatkozás célja az idegrendszeri funkciók megőrzése, helyreállítása, másodlagos károsodások megelőzése, vala­mint ezen állapot elviselhetővé tétele a beteg számára. Ez a gerinccsatorna rekalibrációja és az idegelemek decompressiójaval, illetve az instabil segmentumok rögzítésével érhető el. Sem egyik, sem másik önmagában nem vezet kielégítő eredményhez.

                   Két alapvető kezelési módszer létezik jelenleg is. Az egyik a klasszikus gutmanni elveken alapulva csontos húzókezeléssel tel­jes agynyugalom mellett elérendő csontos fusio, illetve a spontán neurológiai funkciójavulás elősegítése fizikóterápiás módszerekkel. A másik jóval agresszívebb megközelítési módszer, a skeletális húzókezelést követő korai műtéti decompressió és belső rögzítés.

                   Mindkét módszernek vannak követői, jelenleg nem történt meg megbízható randomizált prospektív felmérés a kérdés eldöntésére. Ugyanakkor az Irodalmi adatok és tapasztalatok szerint is egybehangzó a vélemény, hogy gerincvelősérülés esetén nem várható eredmény az ún. decompressiv laminectomiaától önmagában és szintén eredménytelen a de­compressiv céllal végzett duranyitás, illetve myelotomia.

                   Egyes tapasztalatok szerint, ahogy ez a polytraumatizáltakkal foglalkozó irodalomban megtalálható, gerincsérülteknél is létezik a „golden ho­urs" állapota, vagyis a sérülést közvetlenül kö­vető azon időszak, amikor a beteg általános állapota már stabilizálódott, és a szükséges mű­téti beavatkozás elvégezhető. Ezen néhány óráig fennálló lehetőség később hosszú ideig nem tér vissza.

A műtét időpontját illetően:

1.    Mindenképp azonnali (6-12 órán belüli) mű­téti ellátás javasolt inkomplett laesiók esetén, kimutatott gerincsatorna-szükület mellett vagy progressiven romló neurológiai állapot esetén,

2.    lehetőség szerint azonnali (6-12 oran belüli) műtéti ellátás javasolt komplett haránt laesió esetén, kimutatott gerinccsatorna-szűkűlet mellett.

3.    választott optimális időpontban tőrténő mű­téti ellátás javasolt idegrendszeri károsodás nelküli esetben, ha a gerinccsatorna szűkűlete áll fenn,

4.    választott optimális időpontban tőrténő mű­téti ellátás javasolt instabilitás mellett ge­rinccsatornaszükület nelkül fennálló komp­lett laesio, bízonyos típusú inkomplett laesio és idegrendszeri károsodás nelküli esetekben.

Fontos kérdés az instabilitásfogalmaknak meghatározása. White és Panjabi meghatározása szerint „a gerincoszlop stabilnak tekinthető, amennyiben képes ellenálni physiológiás terhelésnek idegrendszeri károsodás, heves fájdalom és dúrva deformitás nélkül". Ezen meghatározás, bár hangzatos, de klinikai használhatósága kérdéses. Sokkal inkább használható legalábbis az alsó nyaki gerinc szakaszt illetöen - Denis három oszlop teoriája. Eszerint az elülső oszlopot alkotja a ligamentum longitudinále anterius az anulus fibrosusok, a porckorongok és a csigolyatestek elülső fele. A középső oszlopot alkotja az anulus fibrosusok, a porckorongok és a csigolyatestek hátso fele, valamint a liga­mentum longitudinale posterius. A hátsó osz­lopot alkotja minden további csont, szalag, poré elem, mely a ligamentum longitudinale posteri­us mogott helyezkedik el. Amennyiben fentiek kozül két, vagy három oszlop serül, a gerinc instabilnak tekinthető, így annak külső vagy belső rögzítése szükséges.

Az általános meggondolások végén meg né­hány tényre hivnánk fel a figyelmet. Irodalmi adatok szerint a nyaki gerinc serülések 23-33%-a késve kerül felismerésre. A késve diagnosztizált nyaki gerinc serültek kb. 10%-anal alakul ki másodlagos idegrendszeri károsodás, mig az azonnal diagnózisra került esetek között csak 1,5% ez a szám. A késve történő felismerés leggyakoribb oka, hogy nem gondolunk a serülés lehetőségére. A másik igen gyakori ok, ha megelégszünk a nem kielegítő minőségi nyaki gerinc röntgenfelvételekkel.

Legvégül felvetődik a kérdés, hogy kerüljenek ellátásra ezek a serűltek,minden traumatológiai osztályon vagy csak speciális gerincserült egységekben. Vélemény szerint hazánkban je­lenleg minden traumatológiai osztályon adott a személyi és a tárgyi feltételek nagy része a nyaki gerinc serűltek ellátásának megkezdésére. Tehát a serűltek állapotának stabilizálását, a nya­ki gerinc serűlés pontos értékelését, húzókezelés szükségességének meghatározását, annak adekvát alkalmazását el kell tudni végezni. Amennyiben ezután akár további vizsgálatok (pl. MRI) érdekében, akár a végleges ellátás céljából felmerül a speciális központba való szállítás szükségessége, ez legbiztonságosabban Halo-keszülékben történhet. A Halo-készülékkel kielégítő stabilitás érhető el mind a szállítás, mind a beteg mozgatása során és a keszülék a további vizsgálatokat nem akadályozza (RTG, CT, MRI). A Halo-készülék alkalmazásának részletes elemzése meghaladja ezen munka kereteit, e tekintetben utalunk egyébb forrásokra.

 

20.  A craniocervicális átmenet sérülései

A régió serüléseinek kezelése során a terápisá terv elvi lépései megeggyeznek a gerinc egyébb régióinak kezelésével: repositio, decompressió, stabilizálás, korai mobilizálás, rehabilitáció.

A régió speciális viszonyaiból adodóan, néhány további meggondolással egé-szítendők ki:


    A skeletalis húzással történő repositió gyakran nagy nehézségekkel jár, illetve kontraindikált.

    A legtöbb jelenleg alkalmazott mütéti módszer a physiologiás mozgásterjedelmet jelentősen csökkenti. A terápiás terv kialakítása során szem elött tartandó, hogy az optimális kezelés során a kivánt stabilitás minél kissebb mértékü mozgáskorlátozást okozó, a lehető legkevesebb számú segmentum rögzítésével történjék.

    A régióban igen gyakoriak a lágyrészek sérülései, ezeket a jelentőségeket gyakran alábecsülik, pedig a különböző szalagséülések igen komoly instabilitást okoznak, valamint igen gyakran a serült szalaginterpositum a repo­sitio akadálya.

    Relative gyakran fórdul elő, hogy a törések alizülettel gyógyulnak. Ez az igen kiterjedt physiológiás mozgásterjedelem, illetve a nagy physiologiás terhelés következménye.

    Gyermekkorban (10 év alatt) a gerincserülések leggyakraban ezen régió serülése fordul elő, és meglehetősen külömbözik a felnöttkori sajátosságoktól.

    A craniócervicalis átmenet különleges anatómiai szerkezete nagymértékben megnehezítí a régió instabilitásának megitélését. A crani­ocervicalis átmenet esetében nem alkalmazható az három oszlop teoria. Az instabilitás fennállása nem minden esetben dönthető el egyszeri vizsgálattal, gyakran a kiülönböző vizsgálomódszerekkel nem detektálható serülés okoz instabilitást. Más esetben lassan progrediáló elváltozás hozza létre az instabilitást.

Nem adható egyszerü séma a craniócervicalis átmenet serüléseinek kezelésére. A kezelési tervnek minden esetben személyre szabottnak kell lennie, figyelembe kell venni a morfológiai elváltozásokat, a képalkotó eljárások adta valamennyi infórmációt, a serülés mechanizmusát, az idegelemek károsodását, a társserüléseket.

20.1. Atlantóaxiális dislocatióval gyakrabban találkozhatunk a serültellátás kapcsán, mint occipitocervicális dislocacióval, s ugyanakkór a súlyos idegrendszeri károsodas ritkább. Két fő típusát külömböztethetjük meg: a rotátoros dis­lokácio valamint az anterior dislokációt.

Rotatoros dislokáció elsősorban gyermekeknél előforduló jóindulatu fórma, gyakran jelentéktelennek tűnő erő hatására jön létre. Ennek hátterében a gyerekkori szalagrendszer meglehetős lazasága áll valamint serepet játszhat az izületi felszinek fejletlensége is. Idegrendszeri károsodás igen ritkán társul ezen esetekhez. Analog röngen, valamint CT-felvételeken igen jellemző az atlas massa laterálisaihoz viszonyított asszimetrikus állásu dens. Lehetőség szerint MR-vizsgálat is javasolt. Amennyiben a vizsgálat során a ligamentum transversum atlantis epségét igazolni tudjuk, skeletális húzással történő repositió után Halo-rögzítés javasolt. Amennyiben fenti szalag serült, illetve a konzervativ kezelés nem járt sikerrel, atlantóaxiális desis szükséges, azaz hátsó transarticularis csavaros rögzítés Gallie-fusioval kombinálva.


 A serültek egy kis részénél  elsősorban inveteralt eseteknél  a skeletális húzás nem hoz eredményt, itt kétoldali extrem laterális feltárásból végzett direkt reposico és rögzítés jöhet szóba.

Az atlantoaxiális anterior dislocacio jóval súlyosabb kórkép. A régió két legfontosabb szallagjának,ligamentum transversum és ligamentum alare sérülése esetén jön létre. A serültek egyharmadánál súlyos idegrendszeri károsodást találunk. Analog röntgenfelvételek nem alkalmasak a szallagok épségének bizonyítására, azonban bízonyos esetekben a csontos struktúrák elmozdulásából következtethetünk a serü-lésre. Az ADI (Atlantodental Interval, normálértéke felnöttben 3 mm-nél kisebb) megnővekedésre utalhat fenti szallagok serülésére. Az állapot pontos tisztázása érdekében CT-, illetve MR-vizsgalat szükséges.

 A serülés fennállása esetén ovatos skeletális húzással repositio végzendő. Ha fenti szallagok serülése akár önmagában akár társsérülésként bizonyított, semmilyen külső rögzítőmódszertöl nem varható gyógyulás. Az atlantoaxiális desis elvégzése indikált, a rotacós formánál már emlitett módon.


20.2     Atlastörés. 1920-ban Jefferson irta le az atlasgyűrű többszörös törését, amikor az atlas elülső és hátsó íven létrejött törés a gyűrű kinyíllását eredményezi.

A sérülés a fejre ható axiális erő eredményeképpen jön létre úgy, hogy az occiput condylusai beleékelődve az atlas izfelszínébe a massa lateralisokat lateral felé elmozditják, és így a gyűrű szétszakad. Ezen klasszikus mechanizmuson kívül az atlas törések eredményezheti még a nyak flexiója, extensioja, rotatioja es oldaliranyú hajlítása is.

Analog röntgenfelvételen, illetve CT segítségével a törés jól detektálható.

A többszörös gyűrűtörés eredményeképpen a massa lateralisok lateral felé való elmozdulásá transorális a-p felvételen latható legjobban. Ha a massa laterali­sok összesen 7 mm-nél nagyobb mértékben meghaladják oldal felé az axis izfelszíneit, akkor az aligamentum transversum szakadása is valószínüsíthető. Ezen jel pathognosticus voltát Sonntag és munkatársai megkérdőjelezik. Tény, hogy a szallag állapotáról biztos infórmáció csak CT-vel vagy MRI-vel nyerhető.

Egyszem, dislocatio nelküli elülső vagy hátsó atlasív törés esetén merev nyaki gallér a javasolt kezelés. Többszörös gyűrű törés esetén akár a gyűrű kinyillásával, akár anélkül skeletális húzással történt repositiót követően Halo-rögzítés a célszerű. Amennyiben a ligamentum, trans­versum szakádasa is társul a töréshez, belső műtéti rögzítés javasolt. Reponálható törés ese­tén hátsó transarticuláris csavaros rögzítés, egyébb esetben dorsális occipitocervicalis desis a célravezető. Ha az alkalmazott kiülső rögzítő kezelés ellenére panaszt okozó állizület jön létre, megkisérelhető az atlasgyűrű direkt rekonstruálása mikrolemezés osteosynthesis segitségével.

20.3 Axistörések. Az axistörések három nagy csoportját különithetjük el: denstörések, Hang­ man's törések, vegyes törések.

A denstörés a leggyakrabban előforduló axis serülés, gyakorlatilag a fejre, nyakra ható bármilyen típusú erőbehatás létrehozhat denstörést. Ezen típusú serülés esetén a primer idegrendszeri károsodás meglehetősen ritka (8-10%).

A törés detektálható analog röntgenfelvételen, de a viszonyok pontos tisztázása érdekében mindig szükséges a CT-vizsgálat vegzése. A klasszikus Anderson-D'Alonso törésbeosztás szerint megkülönböztetünk:

        I. Típusú. törést, amikór a dens csúcsán található a törés. Az általános velemény szerint ez a serülés nem okoz instabilitást, és nem igényel különösebb kezelést. Vélemény sze­rint a sérülés lényege valójában a ligamentum alare tapadásának kiszakadása avulsios mechanizmus során. Így ezen típusú sérülés inkább felfogható szallagsérülésnek, mint denstörésnek, és a kezelés tervezése is annak megfelelő.

        //. tipusú törés alatt értjük, amikor a törési sík a dens tövén helyezkedik el. Ez a típus fordul elő leggyakrabban.

        III. tipusú a törés, ha a törési sík az axis testére húzódik.

Denstörések kezelése terén igen megoszlóak a vélemények, számos beosztás és terápiás protokoll létezik. Denstörés fennállása esetén első teendő a skeletális húzással történő reposició, illetve immobilizálás. Ez történhet hagyományos Cruchfield- vagy Garden-Wells-kengyellel, vagy Halo-koronával. Vélemeny szerint a Halo-korona javasolt, s így az elért reposicó után a komplett Halo felhelyezésével ideiglenesen rögzíthetjük a törést a további vizsgálatok (CT, MRI), szállítás idejére. A keszülék használható továbbá végleges rögzítésre vagy a mütét során történő stabilizálásra.

Vélemeny szerint friss esetben a terápiás terv kialakításánál alapvető a törés síkjának iránya, tekintet nelkül a törés helyére, a dislo­catio irányára vagy mértékére. Horizontális és hátra ferde törések esetén a direkt elülső dens csavarozás mütéte javasolt, mellyel a stabilitás helyreállítása mellett megőrizhető az atlanto­axiális izület funkciója. Előre ferde törés esetén, ha törési felszin kellően nagy, Halo-keszülékkel érhető el kellő rögzítés az atlantoaxiális fúnkció megörzése mellett. Amennyiben bármely okból fenti módszerek nem kivihetok, illetve inveterált esetekben is, a hátsó transarticuláris CI-II csa­varos rögzítéssel érhető el a legbiztosabb rögzi­tés, bár így az atlantóaxialis izület funkciója felaldozásra kerül. (X-XI. ik. ábra)

20.4 Hangman's törés. Ahogy az angol elnevezésből sejthető, a serülés klasszikus mechanizmusa az akasztás volt. Jelenleg leggyakrabban személygépkocsi balesetek folytán a fej, nyak hyperextensiója során letrejovő nyiroerök hozzák létre ezt a serülést. A Hangman's törés vagy az axis traumás spondylolysthesise az, amikor az axistestrol a csigolyaív az eredésénél törik le, s így az axisgyűrű két részre válik.






X. Ábra.

A-B: Középvonali sagittális CT-rekonstrukció, II. tipusú hát-

raferde nem dislocált denstörés esetéről.

C-D: Oldalírányú és a-p írányú analóg röntgenfelvétel, elűlső

direkt dens csavarozás mütét utáni kontroll felvétele.



XI. Ábra. A. Oldalírányú analog nyaki gerinc röntgenfelvétel, Anderson-D'Alonso li. típusú horizontális denstörés ventral féle dislocacióval.

B: Oldalírányú analog nyaki gerinc

röntgenfelvétel, hátsó transarticuláris

Cl-ll csavaros rögzítés Magerl szerint,

Cl-ll drothurokkal kiegészítve.



A már klasszikussá való Egfendi-beosztás sze­rint:

    I. típusú a törés, ha nem vagy minimális elmozdulással jár.

    II. típusú, ha a CII-III subluxació nagyobb, mint 4 mm, vagy ha a szöglet elmozdulás a 11 fokot meghaladja.

    III. típusú a törés, ha azt CII-III „locked facet"-tel járó luxació kíséri.

Dislokació esetén skeletális húzással történő repositió javasolt. Velemeny szerint I. típusú törés, illetve reponált II. típusú törés esetén Halo-rögzítés alkalmazandó.


Eggyes szerzők I. típús esetén rigid nyaki gallért vagy SOMI bracet is elegségesnek tartanak, szerintünk ennek stabilitása nem elegendő. Reponálhatatlan esetben, illetve ha a CII-III porckorong sérülése is társul a II. vagy III. típusu töréshez, mütéti ellátás javasolt. Ventrolaterális nyaki feltárásból eltávolítandó a serült porckorong, repositio után jól modellált tricorticális blokk behelyezése és bicorticális csavaros-lemezes belső rögzítés (Caspar-lemez) javasolt (XII.A-B Ábra). III. típus esetén szükségessé válhat a hátsó feltárásból az egymásba ékelődött kisizületek „kiakaszta-sa". Ebben az esetben is ventrális rögzítéssel kombináltan kell ellátni a serülést.

20.5 Vegyes axis törések közé soroljuk az axis processus spinosus törését, az ívtöréseket, az axistest töréseit. Ezen törések kb. 20%-át képviselik az összes axistörésnek. A processus spinosusok, illetve az ív izolált törése nem jár instabilitással, s így rigid nyaki gallérral kezelhető. Azonban azon törések, amelyek az első vagy a második oszlopot is éríntik, azaz axistesttöresek, az atlantoaxiális izületbe hatoló törések sokkal nagyobb figyelmet érdemelnek - elmoz­dulás nélküli esetben is Halo-rögzítés szökséges. A nagyobb stabilitást nyújtó rögzítés szükségességét alátámasztja a tény, hogy a sagittális axistest törések sokkal nagyobb része (33%) jár idegrendszeri károsodással, mint az egyéb axis serülásek esetében.

     Kombinált atlas és axistörések előfordulása meglehetősen gyakori.




m


XII/A

XII/B


XII. Ábra.

A: Oldalírányú analog nyaki gerinc röntgenfelvétel. Cll csigolya segmentális instabilitással járó„könnycsepp"törése.

B: Oldalírányú analog nyaki gerinc röntgenfelvétel. Cll—III. ventrális feltárásból történt porckorong, törtdarabeltávolítás, csontblockbeültetés, illetve lemezes, csavaros rogzítés mütét után.




A kombinált serülések mortalítása, az idegrendszeri károsodás gyakorisága nagyobb, mint az izolált sérüléseké. Ezen kombinált se­rülések általában jelentős instabilitással járnak. A terápiás terv kialakításánál az izolált serüléseknél mondottak javasolhatók, az egyedi szempontok figyelembevételével. Halo-rögzítés a leg-gyakrabban választott módszer, de nem ritka az operatív belső rögzítés és Halo-rögzítés együttes alkalmazását igénylő eset sem. A kombinált serülések ellátása meglehetősen nagy kihívást jelent az ellátást végző munkacsoport számára.

A különböző lehetséges mütéti módszerek részletes ismertetésétől eltekintünk, csak annyit jegyeznénk meg, hogy az általános szabályról itt sem szabad megfeledkeznünk: a legtökéletesebb fémanyagos rögzítés is elégtelen, ha nem teremti meg a csontos átépülés lehetőségét, illetve elég­telen rőgzítés mellett nem várható csontos át­épülés.

21. Alsó nyaki gerinc szakasz serűlései

A felnőttkórban elszenvedett nyaki gerinc se­rülések 75%-a érinti az alsó régiót (CIII-ThI). A serülések osztályozására számos kísérlet tör­tént. Talán a legrészletesebb és precizebb Aehi es Nazarian által javasolt beosztás. A másik igen elterjedt beosztás, mely talán az előzőnél ismertebb, a serülés mechanizmusán alapúl. Véleményünk szerint célszerü ezen utóbbi beosztás szerint tárgyalni ezen sérüléseket és a terápiás terv kialakítása során kell szem elött tartani az említett három oszlop teoriát is.

Vélemény szerint az alsó nyaki gerinc se­rülésék igen jelentős része ventrális behatolásból látható el.

A dorsális feltárás indikációja a küvetkező elváltozásokra korlátozódik: kisizületi törés, luxatio okozta gyöki compressió, reponálhatatlan kisizületi luxatio.

21.1  Flexiós-compressiós serülés. Ezen típusú sérülést előre lefele ható erő hozza létre. Az alsó nyaki gerinc serülések kb. 20%-a jön létre ilyen mechanizmussal. Enyhébb formában csak a csigolyatest elülső felének magassága csökken, szalag-, illetve porckorongserülés nélkül. Ezen jóindulatú esetekben konzervatív kezelés, merev nyaki gallér, illetve Halo-keszülék javasolt. Súlyosabb esetben, nagyobb erő esetén a csigolya­test összeroppanása következik be (burst frac­ture) a ligamentum longitudinale anterius és posterius. valamint a porckorong serülésével együtt. Emellett a kisizületek izületi tokja is szétszakadhat, legsúlyosabb esetben még a li­gamentum interspinosus is serül. „Burst frac­ture" esetén a csigolyatest dorsális részletei a canalis spinalis térterébe nyomulva idegrendszeri károsodást okozhatnak. Ezen formáknál skeletális húzással mielőbbi repositio érendő el, illetve műtéti liton decompressió és rögzítés ja­vasolt (elülső lemezes bicorticalis csavaros rög­zítés saját csontblokk felhasználásával). Igen súlyos instabilitás esetén szóba jöhet az elülső rögzítés kiegészítése hátsó csavaros-lemezes vagy kampós lemezkés rogzítéssel.

21.2   Verticalis compressiós serülés. A serülést a fejre ható axiális irányú erő hozza létre, ezen mechanizmussal jön létre a legtöbb valódi „burst fracture".

Enyhébb esetekben a lágyrészstrukturák épen maradnak, és ha a gerinccsatorna-szükület decompressiot nem tesz szükségessé, megkisérelhető a serülés konzervatív kezelése merev nyaki gallérral vagy Halo-keszülékkel. Járulékos szalag vagy porckorong­sérülés esetén az elöző típusú serülésnél ismertetett kezelési módszer javasolt.

21.3   Distractios flexiós serülés. Ezen serüléstípust az occiputra előre felfele iranyuló erőbehatas hozza létre. A regió serülésének kb. 40%-a jön létre íly módon. A mechanizmus alapján érthető, hogy elsősorban a hátsó struktúrák feszülése és szakadása, másodsorban az elülső elemek compressiója jön létre. A serüléscsoport
sajátossága a relative csekély csontos elváltozáshoz társuló súlyos lágyrészsérülés. Enyhébb esetekben csak az interspinosus távolság növekedését észleljük kisizületi subluxatióval. Sulyosabb esetben egy- vagy mindkét oldali kis­izületi luxatio jon létre a ligamentum longitudi­nale anterius és posterius, valamint a porcko­rong sérülésévél. Ezen lágyrészsérülések mellett észlelhetjük esetenként a csigolyatest elülső al­só harmadából csontfragmentum kitörését (könnycsepptörés vagy „teardrop fracture"). A sérülés felismerése után skeletális húzással történő repositió kisérelhető meg, mely az esetek egy részeben nem vezet hátsó feltárásból direkt repositio, valamint rögzítés eredményre (..locked facet" szindroma). Ezen esetben végzendő.



Amennyiben az elülső struktúrák épek, ventrá­lis decompressió és rögzítés nem szükséges. Azokban az esetekben viszont, ahol a serült lágyrész, illetve csontrészletek a canalis spinalis Cirterebe kerültek, akár három lépésben végzett mőtét is indokolt:

    elülső decompressió

    hátsó repositió és rögzítés

    elülső rögzítés.

21.4  Extensids distractiós serülés. A fejre előlröl felfele ható erő hozza létre ezt a típusú serülést. Jellemzője a nyaki gerinc elülső struktúráinak feszülés által létrehozott károsodása (avulsios mechanizmus). Nagyobb erő a csigolyatest dor­sális iranyú dislocatióját is eredményezheti. Fenti mechanizmussal letrejövő dorsális comp­ressió okozza a főleg a nyak alsó szakaszán előforduló ívtöréseket. Izolált ívtörések kezelhetők merev nyaki gallérral, illetve Halo-keszülékkel. A súlyosabb formák, illetve a ventrális struktúrák serülése esetén, skeletális húzással történő repositió után,rogzites javasolt.

21.5  Lateralflexiós serülés. Oldalírányú erőbehatás által létrehozott distractiós-compressiós, igen ritka serülésfajta. Általában azonos oldali csigolyatest compressiós törés és ívtörés jön létre esetleges oldalírányú dislocatióval. Skele­talis huzással történő repositió és ventrális mű­teti rögzítés indokolt.

Az alsó nyaki gerinc szakasz serűléseinek ismertetése után néhány kiegeszítést tennénk a műtéti ellátás tekintetében. Bár a nyaki ge­rinc serülések műtéti rögzítése meglehetősen újkelletű, napjainkban a legszélesebb körben elterjedt. Számos mütéti módszer és inplantátum típus létezik. Az irodalmi adatokat áttekintve, valamint saját tapasztalatok alapján az elülső lemezes rögzítés igen jó eredményeket adó módszer.

Vélemény szerint jelenleg traumás esetben az..


Emellett még esetenként javasolható a Magerl-féle kampos lemezkés rögzítés, valamint titánkeret és puna kabel alkalmazasa.




XII. Ábra.

A: Oldalírányú analog nyaki gerinc röntgenfelvétel, CVI-VII luxatió, kétoldali kisizületi ficammal.


22. Műtéti kezelés

 Leggyakrabban használt mütéti módszer a ventrális lemezes rögzítés.

A módszer lényege, hogy anterolaterális feltárásból a nyaki gerinc ventrális felszinét felkeresve a serűlt porckorongot, illetve csigolyatestet eltavolítjuk, azt autolog csontblokkal potoljuk, majd lemezes, csavaros rögzítést vegzünk.


A beteget hanyat fekvő helyzetben helyezzük el, tangentiális skeletális húzas mellett a nyak minimális mozgatásával történik az intubáció illetve a narcosis bevezetése. A nyakat neutrális helyzetben rogzitjük, oldalírányú képerősítő segítségével ellenőrizzük a nyaki gerinc helyzetét, illetve képerősítőt véglegesen pozicionáljuk, és azt a műtét teljes ideje alatt helyben hagyjuk, így módunk nyillik a műtét folyamán folyamatos keperősítő kontrollra. Sebész egyéni preferenciájának megfelelően behatolás történhet jobb, illetve bal oldalról, az elérni kívánt segmentum felső egyharmadának magasságában ejtett, a középvonalat meghaladó harant bormetszésből.

A platysma átvágása után azt alápreparáljuk, sernocleidomastoideus medialis élénél preparalva majd a fasciarétegekbe haladva a musculus jutunk el a gerincoszlop ventrális felszinére.

A feltárni kivánt csigolyatestek magasságában lepreparáljuk a musculus longus colli mediális éleit mindkét óldalon, majd a Caspar-feltárok pengéit ezen izomhasak alá illesztve helyezzük be a retraktort. A csigolyatestek közepén a ventrális corticalist megfurjuk és ide Caspar-csigolyaterpesz csavarjait helyezzük be. Ezt kovetően a csavarokra tudjuk felhelyezni a distractort. A látótérbe került sérült porckorongot teljes egésszében eltávolítjuk, eltavolitjuk a ligamentum longitudinale posteriust is és ellenőrizzuk a canalis spinalis, valamint a gyökcsatornák szabad voltát, az ide esetlegesen beszakadt fragmentumokat is eltávolítjuk.

 Ebben a fázisban megmérjük a csigolyatestek magasságat (igy modunk van a speciálisan allitható furovédővel veszély nelkül penetrálni a csigolyatest dorsális corticalisat is), valamint az inter-vertebralis rés távolságát. Ezt követően megfelelő méretű, saját csipőlapátból nyert tricorticalis csontblockot illesztünk az eltávolitott porckorong helyére.

A csigolyaterpesz eltávolítása után a csontblocknak stabilan kell ülnie. Kivá-lasztjuk a megfelelő méretű Caspar-lemezt, a lemez sem caudalisan, sem cranialisan nem haladhatja meg a rögzíteni kívánt csigolyatesteket, nem hidalhat át ép segmentumot. A lemez hajlításával kialakítjuk az optimális lordosist. A speciálisan kialakitott középső furatokon keresztül „tuskékkel" rogzítjük a lemezt, és a már előre meghatározott mélységre beállított fúróvédővel, fúróval készitjük el a furatokat, menetvágás után a kivánt hosszuságú 3,5 mm-es csavarokat helyezünk be. A csavarok optimális esetben a csigolyatestek zárólemezével párhuzamosak, egymást fedik, konvergálnak, és a dorsalis corticalist penetrálják. Itt is kiemelnénk, hogy a biztonságos munkának elengedhetetlen felttele az ismetelt rontgenképerősítő kontroll. A csavarok behelyezését követően a rögzitő „tüskéket" eltávolítjuk.

A műtéti területet gondosan áttekintjük, szívó drain hatrahagyása mellett zárjuk be a sebzést.

Esetlegesen több segmentum serülése esetén értelemszerűen hasonlóképpen járunk el a további segmentumokkal is, ugyanezen módszerrel végezhetjük el a részleges vagy teljes csigolyatest rezekciót is.

A mütétet kovető napon a beteget mobilizaljuk, hat hétig puha szivacsgaller rögzítést javaslunk. Leszögezhetjük tehát, hogy ezen újabb megközelítése a nyaki gerinc serülések kezelésének, és az utóbbi idöben bevezetett agresszivebb műtéti eljárások kellő jártassággál és körültekintéssel elvégezve a beteg javát szolgalják.

Találat: 2957