online kép - Fájl  tube fájl feltöltés file feltöltés - adja hozzá a fájlokat online fedezze fel a legújabb online dokumentumok Kapcsolat
   
 

Letöltheto dokumentumok, programok, törvények, tervezetek, javaslatok, egyéb hasznos információk, receptek - Fájl kiterjesztések - fajltube.com

 

Online dokumentumok - kep
   
kategória
 

Biológia
Filozófia
Gazdaság
Gyógyszer Kozmetikumok Sport
Irodalom
Menedzsment
Receptek
Vegyes

 
 
 
 













































 
 

ÁPOLÁSI TÖRZSLAP

gyógyszer

Fájl küldése e-mail Esszé Projekt


egyéb tételek

 
Színterapia és illóolajok
Börcsomósodaskór
Életmódvaltas II
A fogak anatómiaja - A caries következményes betegségei és konzervaló fogaszati ellatasuk
A nyak
Bevezetés a betegség értelmezésének filozófiajaba
A hagyomanyos kínai orvoslas
A mell
A környezeti artalmak szerepe az allergia kialakulasaban - Hogyan segítenek az FLP termékek?
Az Aujeszky-betegség (alveszettség)
 
 

ÁPOLÁSI TÖRZSLAP

Kórlapszám:     1779   

Név:     B.V.                                                                                         Nem: Férfi

Születési dátum:1942.04.08.                                                     Kor: 68 év

Lakcím: Csíkszentimre nr. 17

Foglalkozás: Nyugdíjas

Lakási viszonyok: Családi ház

Legközelebbi hozzátartozó: Neve: B.I., felesége

            Címe: Csíkszentimre nr. 17


Vallás: Római katólikus

            Kórházba kerülés körülménye:  Ideje: 2009.01.27.

Sürgösségi:       X         Beutalóval:                    Más osztályról:

            Beszállítás módja:

Mentővel:         X         Saját autóval:    Más:

            Kisérő: B.I. és B.J., felesége és fia

Beutalás helye: Ortopédia                                 Osztály:      Kórterem: 10

ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:

Fractură tasare amielinic, corp. Vertebral

            ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Családi betegségek: A családban nem fordult elő mentális zavar, krónikus betegség, AIDS, TBC, HTA, fertőző betegség

Előző betegségek: T.T.C. (Traumatism Cranio Cerebral) 1987-ben

Műtéti beavatkozások: -

Terhességek: -              Vetélések:        -                       Császármetszés: -

Menstruáció: Első menstruáció: -           évesen, -          nap,      -           naponként

Utolsó menstruáció: -

            SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:

Vércsoport:      0          Rh:       +          Magasság:        165 cm Testsúly: 70 kg

Allergiák: -

Fogyatékosság: -

Káros szenvedélyek: kávé:  2                            cigaretta: -       /nap

                                       alkohol: Alkalmanként

Mindennapi tevékenység: Házkörüli munka

CSALÁDI ORVOS: Dr. Kristó Ibolya - Erzsébet

KEZELŐ ORVOS: Dr. Szántó András

ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK

ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS

Légzés: Szabályos, R: 16/perc, Sat. 98%

Keringés: Megfelelő, TA 130/80 Hgmm, P: 70/perc

Hőmérséklet: Láztalan

Táplákozás: Elégséges

Kiválasztás: Spontán

Mozgás: Nagyon kotlátozott

Fájdalom: Fájdalomra panaszkodik nyaki tájékon

Bőr és nyálkahártya: bőr és a nyálkahártyák épek

Testi higiéna: elfogadható

Lelki állapot,tudat: nyugtalan

Pihenés, alvás: a fájdalom miatt nem tud megfelelően pihenni, neki kényelmes pozicikat nem szabad felvegyen

Szociális igény: Érdeklődő

Egyább észrevétel: Szomorú, hogy kórházba került, mert nem tudja elvégezni az otthoni mindennapi munkáját

            PSZIHÉS ÁLLAPOT

Általános megjelenés: Kielégítő

Viselkedés: Nyugtalan

Beszéd: Érthető

Hangulat: Szomorú

Érdeklődés: Érdeklődik a betegségével kapcsolatosan

Szokások: Újságolvasás, TV nézés, házkörüli munka

            SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT

Családi állapot: Nős, 1 fia van

Látogatók: Családtagok, szomszédok

ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK

Vitális funkciók: P: 86/min    L: 18/min       T: 36,5         ºC     T.A: 130/80 Hgmm

                             ÖNELLÁTÓ          SEGITSÉGET IGENYEL      KISZOLGÁLT

Testi higiéna:                                                     X

Helyzetvaltoztatás:                                                        X

Táplálkozás:                                                                 X

Kiválasztás:                              X

Öltözködés:                                                                  X

Alvás:                                                               X

Látás:                                       X

Hallás:                          X

Egyébb: -

Laborleletek: CPK, LDH, Creatinin, Glicemia, GOT, GPT, AMILAzemie

Kezelés: Glucoz 5%-os, 500 ml/flacon,

                Clexane 20 mg/ fiole

                Ser. Fiz. 0,9%  500 ml/flacon

                Algocalmin  2 ml/ fiole

    Manitol 20 %   250 ml/flacon

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Nyugtalan, hogy nem tudja felvenni a neki kényelmes testhelyzetet.

         

ÁPOLÁSI CÉL: A beteg megnyugtatása, fájdalomcsillapítók adagolása

HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

FELMÉRÉS: A csigolya repedése miatt, ami szerencsére nem károsította a gerincvelőt, heves hátfájásai vannak

TERVEZÉS: A fájdalom megszüntetése, a beteg megnyugtatása, mozgáskorlátozás

VÉGREHAJTÁS: A beteg fájdalmának csillapítása, megmagyarázom a műtét fontosságát, bátorítom, bíztatom a beteget

ÉRTÉKELÉS: A beteg általános állapota javult, fájdalmai csillapodtak.


KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS,

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK

ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló)

ÉRTÉKELÉS

1. A csigolya repedése miatt erős fájdalom

A fájdalom

megszűntetése

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót adagolok, nyugtatom, bátorítom a beteget

A beteg fájdalmai

enyhültek

2.  A heveny fájdalom miatt mozgási nehézségek

Nagyon óvatosan mozgatom a beteget, kemény ágyon fektetem

Megigazítom a beteg lepedőjét, hogy ne legyenek felfekvései

A beteg közérzete kicsit javult

3. Fájdalom miatt alvási zavarok

A beteg megnyugodjon, aludja át az éjszakát

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót és nyugtatót adagolok, nyugtatom a beteget

A beteg fájdalmai enyhülése után átaludta az éjszakát

4. Táplálkozási nehézségek rágásokkor jelentkező fájdalmak miatt

A beteg állapotának megfelelő mennyiségű ételt fogyasszon

Odafigyelek a tálalásra, hogy esztétikus legyen, könnyen emészthető ételek

A beteg jó étvággyal evett és megfelelő mennyiségű ételt

5. A beteg nyugtalan az otthon megoldatlan problémák miatt

Nyugtatom, bátorítom, elmagyarázom, hogy az ő egészsége a legfontosabb

Folytonos megfigyelés alatt tartom a beteget, ha szükséges orvosi uatsításra nyugtatót adagolok

A beteg

megnyugodott.

RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

DÁTUM

2009.01.27.

TERVEZÉS

VÉGREHAJTÁS

ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI

CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK

09:00

A beteg elhelzeyése a kórteremben

A beteg kórterembe való szállítása és lefektetése

A beteget a kórterembe viszem és elhelyezem az ágyban

A beteg elfoglalta új helyét

10:30

Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges anyagokat

Megmérem a beteg testhőmérsékletét, pulzusát, vérnyomását, légzését

Kapott értékek bejegyzése a lázlapra

11:50

Rekoltálások elvégzése

Előkészítem a szükséges vakuténereket, tűket, bucikat

Leveszem a vért biokémiai vizsgálatra, hemoleukogrammra és vérzés alvadási idő meghatározása.

Felcímkézve elküldöm a levett anyagokat a laborba

13:00

Szakorvosi vizsgálat

Segítem a beteget a vizsgálat alatt

Levetkőztetem és megfelelő testhelyzetbe hozom, majd a vizsgálat végén segítek

A beteg elfáradt, kényelmes testhelyzetbe hozom

14:00

Beteg élelmezése

Az ebéd előkészítése

Megetetem a beteget vigyázva a fájdalmas mozdulatok elkerülésére

Bejegyzem a kapott értékeke a lázlapra

16:10

A beteggel való kommunikálás

Beszélgetni a beteggel

Igyekszem minél többet megtudni a betegről és a betegségéről

A beteg elégedett, hogy kifejezheti problémáit, félelmeit

DÁTUM

2009.01.27.

TERVEZÉS

VÉGREHAJTÁS

ÉRTÉKELÉS

 

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK

 

17:10

Testi higiéna bíztosítása

Szükséges anyagok előkészítése

Segítek a betegnek

A beteg jobban érzi magát

 

18:30

A beteg pihenése

Előkészítem a beteget az éjszakai pihenésre

Szellőztetek a kórterembe, megfigyelem a beteg arcát, milyen színű

A beteg elaludt

 

DÁTUM

2009.01.28.

 

08:00

Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges anyagokat

Megmérem a beteg lázát, vérnyomását, pilzusát

Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra

 

09:15

Beteg élelmezése

A beteg reggelijének előkészítése

A beteget kiszolgálom a reggelivel

Kielégítően evett

 

11:00

Orvosi viziten való részvétel

Előkészíteni a beteg iratait

Segítem a beteget a vizsgálat alatt és feljegyzem az orvos utasításait

A beteg kissé nyugtalan

 

12:10

Kommunikáció

Elbeszélgetni a beteggel

Egészségügyi nevelés

A beteg nagyon várja, hogy hazamehessen

 

12:30

A beteg élelmezése

Előkészíteni a beteg ebédjét

Segítek az étkezésben

A beteg jóllakott

 

14:30

Szociális igények kielégítése

Látogatók fogadása

Hozzátartozókkal való kommunikálás

Megyugtatom a beteget, hogy törődnek vele

 

16:15

Kezelés

Előkészítem a szükseges gyógyszereket.

Perfúzíó beállítása,agynyomás csökkentő adagolása(Manitol 20%  250 ml)

A beteg jobban érzi magát,csak panaszkodik az egyhelyben fekvés miatt.

 

18:10

A beteg élelmezése.

Előkészíteni a beteg vacsoráját.

Megetetem,segítek neki az evésben

A beteg jól evett.

 

19:00

Kommunikáció

Elbeszélgetek a beteggel.

Elmagyarázom a betegnek,hogy betartva az orvosi utasításokat hamarabb haza mehet.

Nyugodtabb,és megertette amit mondtam neki.

 

22:10

A beteg pihenése.

Előkészítem a beteget az éjszaki pihenésre.

Szellőztetek a korteremben,ha van valami óhaja kiszolgálom.

A beteg pihen.

 

23:25

Gyogyszerezés

Gyógyszerek előkészítése

Előkészítem a beteg reggeli gyógyszereit.

Megvárom a beteg ébredését.

 

DÁTUM

2009.01.29

 

07:45

Szellőztetés,ágyvetés.

Kellemes környezet bisztosítása.

Kinyitom az ablakokat,elrendezem a beteg ágyneműjét.

Jó közérzete van a betegnek.

 

09:10

Beteg élelmezése.

Segítek az evésben

Megetetem

A beteg jobban van.

 

10:20

A viziten való részvétel.

Seítem a beteget,orvosi utasítások lejegyzése.

Orvosi utasításra leveszem a beteg nyakrögzitőjét h tudja az orvos megvizsgálni.

Lejegyeztem az orvosi utasításokat.

12:10

Vitális funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges anyagokat.

Vérnyomásmérés,pulzus,

Teshőmérséglet,bejegyzem

a lázlapra.

A beteg normális értékeket adott.

13:00

Kezelés.

Előkészítem a beteg gyógyszereit.

Orvosi utasitásra fájdalomcsilapitó,perfuzio,

nyugtato adagolása.

Abetegnek beadtam a déli injekciokat.

14:15

A beteg élelmezése.

A beteg ebédjének előkészítese.

Meglazítom kicsit a nyakrögzítőt h könnyebben ehessen.



A beteg egyedül kevés segítséggel evett.

17:25

A beteg egészségnevelése.

Fontos hogy tudjon  a betegségével kapcsolatos dolgokrol.

Megmagyarázom hogy fontos az orvosi utasítások betartása.

Figyelemmel követett a beteg.

19:10

Kezelés.

Előkészítem a szükséges gyogyszereket.

Beadom az előírt gyógyszereket.

A kezelés elvégzése.

21:00

A beteg pihenese.

Éjszakai pihenésre elokészítem a kortermet.

Ellenőrzöm h minden rendben vane a korteremben.

A beteg elaludt.

DÁTUM

2009.01.30.

 

09:00

A beteg élelmezése

Segítek a betegnek.

Beviszem a reggelit.

A beteg jó étvágyú.

10:10

Kommunikálás.

Beszélgetés a beteggel

Kikérdezem h hogy van,mien az állapota mióta kórhazba van.

A beteg megelégedett.

11:15

Kezelés

Elökészítem a beteg gyógyszereit.

Orvosi utasitásra leveszem a nyakrögzitöt és kicsit megmozgatom a beteg nyakát.

A beteg boldog hogy négy nap utan végre mozgathatja a nyakát.

13:15

A beteg élelmezése.

A beteg ebédjének előkészítése.

Beviszem a korterembe a beteg ebédjét és segítek neki.

A beteg jo étvággyal eszik.

14:45

Szociális igények.

Látogatok fogadása.

Elksérem a hozzátartozókat a kórterembe,felvlágosítom őket a beteg állapotáról.

A beteg elégedett.

16:00

Vitális funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges anyagokat.

Vérnyomásmérés,pulzus,

Lázat mérek

Beírom a lázlapra a kapott értékeket.

18:25

Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése.

Beadom az előírt gyógyszereket.

A kezelést elvégeztem.

19:10

A beteg élelmezése

A beteg vacsorájának előkészítése.

A beteg önállóan de megfigyelés alatt étkezik.

A beteg aktivan eszik

DÁTUM

2009.01.31.

09:00

Kezelés

Gyógyszerek és szükséges anyagok előkészítése

Beadom a gyógyszereket

A beteg jól érzi magát.

11:35

Szakorvosi vizsgálat.

Segítek a betegnek a vizsgálat során.

Megfelelő testhelyzetbe hozom a beteget,levetkőztetem

Nyugodt a beteg.

12:15

A beteg élelmezése.

Előkészíteni a beteg ebédjét.

Egyedül étkezik kevés segítséggel.

Jól evett

13:40

A beteg mozgatása.

Elmagyarázni hogy milyen mozdulatokra figyeljen oda

Kérem a beteget hogy hazamenetele utánn meg 2hétig hordja a nyakrögzítőt.

Eggyüttmüködő a beteg

14:15

Viélis funkciók mérése

Hazamenetel elött a beteg ált. állapotának a felmérése

Vérnyomásmérés,pulzus,

OSat. Mérése

A beteg ált. Állapota kielégítő.

16:30

Kommunikáció

Egészségügyi nevelés

Elmagyarázom a betegnek az orvosi utasítások fontosságát,és pihenés lényegét,és hogy az egészsége a legfontosabb.

A beteg értelmesen végighalgatott.


AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS

Szomatikus: A beteg segítséggel elvégzi szükségleteit,állapota sokat javult.

 

Pszihés: A beteg nyugodt,általános állapota kielégítő.

Szociális: Hiányzik az otthonlét,vágyakozik haza a családjához.

UTÓGONDOZÁSI JAVASLATOK

Gyógyszerek: Fájdalomcsillapítok,nyugtatok

Kötözés: Szivacsos nyakrögzitőt kapott amit 6 hétig kötelező hordani,gerinc és derék rögzittő alkalmazása ajánlott.

Fizióterápiás kezelés: 1 hónap elteltével lassú torna,és gyógymasszázs

Egyébb: Sok pihenésre van szüksége,szigoruan kerűlni a fizikai             megterhelést.Segítséget igényel.

II. ÁPOLÁSI TÖRZSLAP

Kórlapszám:     365209           

Név:     P.G.                                                                             Nem: Nő

Születési dátum:1990.02.28.                                         Kor: 19 éves

Lakcím: Gyimesfelsőlok

Foglalkozás:diák

Lakási viszonyok: Családi ház

Legközelebbi hozzátartozó: Neve: Melinda édesanya

            Címe: str.Garbea Nr.905

Vallás: Római katolikus

            Kórházba kerülés körülménye:  Ideje:.2009.05.29. 07:35óra

Sürgösségi:       X         Beutalóval:                    Más osztályról:

            Beszállítás módja:

Mentővel:         X         Saját autóval:    Más:

            Kisérő: Édesanyja és barátja

Beutalás helye:  Ortopédia                                 Osztály:   Kórterem: 3

ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:

Fract. Cominutiva D12 Amielica

ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Családi betegségek:Édesanyjának jóindulatú mell daganat a ball mellében.

Előző betegségek:Tűdőgyuladás 12 éves kórban,bokaficam

Műtéti beavatkozások:Nem vol mütéti beavatkozás.

Terhességek:-   Vetélések:        -           Császármetszés:-

Menstruáció: Első menstruáció: 14        évesen, nap,      -           naponként

                         Utolsó menstruáció:-

            SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:

Vércsoport:      B2        Rh:       +          Magasság:        165                  Testsúly:52

Allergiák:-

Fogyatékosság:-

Káros szenvedélyek: kávé:        néha                 cigaretta:

                                       alkohol:      -

Mindennapi tevékenység:Bentlakásban való tartózkodás,iskolába járás,tanulás,éretségi előtt áll.

CSALÁDI ORVOS: Dr.Tankó Zsigmond Klára

KEZELŐ ORVOS: Dr.Szántó András

ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK

ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS

Légzés:   Szabályos,18/perc Sat.100%

Keringés:    T.A:110/80 HGMM

Hőmérséglet: Láztalan  T:36,5C

Táplákozás:  Megfelelő

Kiválasztás:  Spontán

Mozgás:  Nagyon korlátozott

Fájdalom:  Erőss fájdalom a fej,könyök,hát középső szakaszán.

Bőr és nyálkahártya:  A bőrön előfordulnak horzsolások,seb a könyökön amit be kell varni 2 öltéssel,nyálkahártyák épek.

Testi higiéna:  Elfogadható

Lelki állapot,tudat:  Sír,nyugtalan

Pihenés:  A fájdalom és a mozdulatlanság miatt nem tud jól pihenni.

Szociális igény:  Érdekődő.

Egyább észrevétel: Fél hogy balesete miatt nem fog tudni éretségizni.

            PSZIHÉS ÁLLAPOT

Általános megjelenés:  Kielégítő.

Viselkedés:  Kicsit nyugtalan de eggyűttmüködő.

Beszéd:  Érthető

Érdeklődés:  Érdeklődik az állapotaval kapcsolatosan.

Szokások:  Szeret olvasni,sétálni,barátokkal eggyüttlenni.

            SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT

Családi állapot: Szülei és van egy 10éves öccse.

Látogatók:  Családtagok,barátok

ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK

Vitális funkciók:                                    L:                     T:                     T.A:

                             ÖNELLÁTÓ          SEGITSÉGET IGENYEL      KISZOLGÁLT

Testi higiéna:                                                     X

Helyzetvaltoztatás:                                                        X

Táplálkozás:                                                                 X

Kiválasztás:                                                      X

Öltözködés:                                                                  X

Alvás:                       X

Látás:                                   X

Hallás:                      X

Egyébb: Nincs

Röngen vizsgálat: Kétírányú fej rdg.

                                 Kétírányú hátgerinc rdg.

                                 Mellkas-Tüdő rdg.

                                 Kétirányú könyök rdg.

Kezelés:  Dexamethazone 8mg/2ml fi.

                 Sol.Glicerin 50%  fl.

                 Refen 75mg/3ml fi.

                 Algokalmin  50% 2ml fi.

                 Nitrazepam 5mg-tabletta

                 Ser. Fiz 0,9% 500g fl.

                 Glucoz 5% 500g fl.

                 Manitol 20% 250ml. fl.

                 Clexane 20mg fi.

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Erőss fájdalom a csigolya repedése miatt a hát  tájékon,fájdalom még a jobb könyök nyílt sebe miatt,amnezia a fejre kapott ütéstől.

ÁPOLÁSI CÉL: A fájdalom csillapítása,seb bevarrása,agynyomás csökkentő adagolása.

HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

FELMÉRÉS: Heves fájdalom a csigoja repedése miatt,nagyon korlátozott mozgás,de minden végtagját tudja mozgatni.

TERVEZÉS: A fájdalom megszüntetése,sebek ellátása,beteg megnyugtatása.

VÉGREHAJTÁS: A könyökén a sebet bevarta az orvos,fertőtlenítem és bekötöm steril lappal,fáslival. Az orvos elmagyarázza hogy mütétre lessz szükség a törött csigojákat el kell távolitani,és Marosvásárhelyen végzik a műtétet négy nap mulva,megnyugtatja hogy nincs bénulás veszély.

ÉRTÉKELÉS: A beteg mivel hogy felvilágosult kicsitt megnyugodott.


KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS,

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK

ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló)

ÉRTÉKELÉS

1.Fájdalom a D12 csigolya repedése,és a seb,horzsolások miatt.

A fájdalom megszöntetése

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítok,nyugtató adagolása.

Enyhülnek a fájdalmai.

2.Heveny fájdalmak,nyilt seb a könyökön amit 2öltéssel be kell varni.

A seb bevarrása,kemény ágyra való fektetés.

Orvosi utasításra steril asztal terítése,műszerek előkészítése.

Sebeket elláttuk.

3.A fájdalom,és a korlátozott mozgás miatt alvási zavarok

A beteg fájdalmainak enyhülése,nyugodtan átaludja az éjszakát

Fájdalomcsillapitó,nyugtató, agynyomás csökkentő(manitol)adagolása

A beteg fájdalmai

4.Önértékelési zavarok,nehézségek a tisztálkodásnál

Minél hamarabb tudjon a beteg tisztálkodni

Előkészítem a szükséges anyagokat,segíteka a tisztálkodában

A beteg tisztának erzi magát.

5.Nyugtalan hogy a balesete miatt nem fog tudni érettségizni

Nyugtatom,bátorítom hogy az egészsége a legfontosabb

Megfigyelés alatt tartom a beteget,orvosi utasításra nyugtatót adagolok

A beteg kicsitt nyugodtabb.

                                                                     RŐVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

DÁTUM

2009.05.29.

TERVEZÉS

VÉGREHAJTÁS

ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK

08:00

 A beteg elhelyezése a kórteremben

A beteg kórterembe való elhelyezése.

Kórterembe viszem a beteget,lefektetem az ágyba.

Elfoglalta helyét

10:30

Adatainak felvétele

Kikérdezem a beteget

Személy adatok kikérdezése,jelenlegi tünetei.

Megkaptam a szükséges informáciokat

11:45

Vitális és vegetatív funciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket

Megmérem a beteg lázzát,vérnyomását, pulzusát

A beteg általános állapota kielégítő.

12:35

A beteg élelmezése

Az ebéd előkészítése,esztétikus tálalása

Segítek,felügyelet alatt eszik a beteg,ügyelve a mozdulataira.

Elfogyasztotta az ebédet

13:15

Szakorvosi vizsgálat

Segítek a betegnek a vizsgálat alatt

Levetköztetem,kötést leveszem,nyakrogzítőt meglazítom orvos utasításra

A vizsgálat megtörtént

14:45

Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése

A sebek lefertötlenítése,bekötése, nyakrögzítő visszacsatolása.

Elláttam a beteget

16:30

A beteggel való kommunkáció



Figyelmesen végighalgatom

Igyekszem minél többet megtudni a betegről, balesetéről

Jól esett a betegnek hogy beszélgettünk

18:00

Testi higiéna bisztosítása

Tisztálkodási eszközök előkészítése

Segitek a betegnek

Jobban érzi magát

19:15

A beteg élemezése

A vacsora tálalása,vitaminokban gazdag,zsírszegény étrend

Korlátozott mozgása miatt megetetem a beteget

A beteg jól evett.

21:00

A beteg pihenése

Éjszaki alvásra való előkészítés

Szellőztetés,ágynemű megigazítása,nyugtató adagolása

A beteg elaludt

DÁTUM

2009.05.30.

09:15

A beteg élelmezése

Reggeli előkészítése.

Folyadékban gazdag étrend fogyasztása.

Elfogyasztotta a reggelit.

11:00

Kezlés

Perfúzióhoz szükséges eszközök előkészítése

Orvosi utasításra perfúziót állítok be,fájdalomcsillapító

Megkapta a kezelést

12:25

Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket

Megérem a vérnyomást, pulzus,lázat,O2sat.

Kicsit alacsony a vérnyomás

13:30

Kommunikáció

Beszélgetés a beteggel

Egészségnevelés, kérdezem a beteg jelenlegi állapotát,valhol zsibadást éreze

Kommunikatí volt a beteg

15:45

Szociális igények kiszolgálása

Látogatók fogadása

Hozzatartozókkal való kommunikácó

A beteg nyugodtabb.

17:30

Kezelés

Sebek ellátása

Leveszem a régi kötést, lefertőtlenítem,steril lapot teszek rá,fáslival bekötöm

Elvégeztem a kezelést

19:15

A beteg élelmezése

A vacsora esztétikus tálalása

Segítem a beteget az evés alatt

Jól evett a beteg.

21:10

Testi higiéna bisztosítása

Előkészíteni a beteg tisztálkodó eszközeit

Segítek hogy bisztonságos pozicióba maradhasson a tisztálkodás alatt

Jó közérzete van a betegnek

23:14

A beteg megfigyelése

Ellenőrizni a beteg pihenését

Annélkül hogy felkölteném megnézem hogy alszike

A beteg jól pihen

DÁTUM

2009.05.31

08:30

Vitális és vegetatív funkciók mérése

Szükséges anyagok előkészítése

Vérnyomásmérés, pulzus, láz

A beteg állapota megfelelő

10:00

A beteg élelmezése

Reggeli előkészítése

Felügyelem

Befejezte az étkezést

11:30

Szakorvosi vizsgálat

Lejegyzem az orvosi utasításokat

Vizsgálat alatt segítek a betegnek a szükséges pozíciók felvételére

A beteg elfáradt, kényelmes testhelyzetbe hozom

12:45

Kezelés

Előkészítem a szükséges eszközöket

Perfúzió, sebek újrakötése orvosi utasítsra

A kezelést befejeztem

14:00

Kommunikáció

Elmagyarázom a betegnek mi fog vele történni

Igyekszem érthetően, őszintén magyarázni

A beteg megértette

16:15

A beteg pihenése

Megfelelő környezet biztosítása

Felügyelem a beteg pihenését

A beteg jól pihen

18:00

Látogatók fogadása

A látogatók felvilágosítása

Közelebbi hozzátartozóknak beszámolok a beteg állapotáról

A hozzátartozók nyugodtak

19:30

A beteg testi higiénája

Előkészítem a szükséges anyagokat

Segítek a betegnek megmosakodni

A beteg jobban érzi magát

20:20

A beteg pihenése

Éjszakai piheésre való előkészítés

Szellőztetek, nyugtatót adagolok, megfigyelem a beteget

A beteg jól alszik

DÁTUM

2009.06.01.

TERVEZÉS

VÉGREHAJTÁS

ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK

08:00

A beteg élelmezése

Előkészítem a beteg reggelijét

Beviszem a reggelijét és segítek, hogy biztonságos pozicíóba fogyassza el

A beteg jól lakott

10:30

Kommunikáció

Felvilágosítom a beteget

Elmondom, hogy fog jönni a mentő és viszi Marosvásárhelyre, műtétre

A beteg megértette

11:45

Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket

Vérnyomásmérés, pulzus, láz

Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra

13:00

Családtagok fogadása

Legközelebbi hozzátartozók fogadása

Felvilágosítom a szülőket műtét fontosságáról

Megértették

15:00

A beteg elindításának a megszervezése.

Előkészítem az iratait és a ruháit

Átadom a mentős aszisztensnek a beteget,beszámolok az általános állapotáról.

A beteg készen áll az indulásra


AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS

Szomatikus: A beteg segítséggel elvégzi a szükségleteit

Pszihés: A beteg általános állapota jó, de nyugtalan a műtét miatt

Szociális: Hiányzik az otthonlét, vágyakozik haza a családjához

Utógondozási javaslatok

Gyógyszerek: Nyugtatók, fájdalomcsillapítók, perfúzió adagolása

Kötözés: nyakrögzítő, a mentőben kemény hordágyra fektetni, stabilan

Fizióterápiás kezelés: Gyógymasszázs, fizikai munka kerülése

Egyéb: Minden szükségletének az elvégzéséhez segítséget igényel a műtét utáni 6 hétben, sok pihenésre van szüksége

III. ÁPOLÁSI TÖRZSLAP

Kórlapszám:     362971           

Név:     K.I.                                                                                          Nem: Férfi

Születési dátum:1960.05.19.                                                     Kor:49 éves

Lakcím: Csikkarcfalva

Foglalkozás: Gazdálkodó

Lakási viszonyok: Kertes családi ház

Legközelebbi hozzátartozó: Neve:

            Címe: Csikkarcfalva nr.312

Vallás: Római katolikus

            Kórházba kerülés körülménye:  Ideje:.2009.02.17

Sürgösségi:       X         Beutalóval:                    Más osztályról:

            Beszállítás módja:

Mentővel:         X         Saját autóval:    Más:

            Kisérő: Felesége

Beutalás helye:  Ortopédia                     Osztály:              Kórterem:11

ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:

Fract. Cuminutiva Amielica D9 Corp. vertebral

ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Családi betegségek: Pszihiátrián volt kezelve alkohol problémák miatt,10 éve intenzíven alkoholt fogyaszt,kronikus betegség nincs.

Előző betegségek: Agyrászkodás magasból lelesés miatt 1991

Műtéti beavatkozások: Vagbélműtét 1982-ben

Terhességek:      -                     Vetélések:                    -           Császármetszés:            -

Menstruáció: Első menstruáció:     -       évesen,  -         nap,  -              naponként

                         Utolsó menstruáció:  -

            SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:

Vércsoport:      A2       Rh:       +          Magasság:        181 cm Testsúly:68 kg

Allergiák:  -

Fogyatékosság:  -

Káros szenvedélyek: kávé:        2\nap                cigaretta:  10\nap

                                       alkohol: elég gyakran

Mindennapi tevékenység: Mezei munka,állatgondozás,TV nézés

CSALÁDI ORVOS: Dr. Waczél Attila

KEZELŐ ORVOS: Dr. Gaál László

ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK

ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS

Légzés:  Szabályos R.  16/perc

Keringés:Magass vérnyomás, TA:180/100 Hgmm,  P:81/perc

Táplákozás:  Kielégítő.

Kiválasztás:  Spontán.

Mozgás:  Nagyon korlátozott.

Fájdalom:  Erőss fájdalom a D9 csigolya repedése miatt.

Bőr és nyálkahártya: Horzsolások a ball láb oldalán,és a fej ball oldalán 5 cmes seb amit be kell varni

Testi higiéna: Kielégítő

Lelki állapot,tudat:  Nyugtalan,zavart.

Pihenés:  A fájdalom miatt nem tud megfelelően pihenni.

Szociális igény:  Mivel az ütés miatt amneziában szenved,folyton kérdez,érdeklődik

Egyébb észrevétel:  Mivel balesetét egy kigyengült,régi,csűrkapu okozta nagy volt az ilyedség az egéssz család számára.

            PSZIHÉS ÁLLAPOT

Általános megjelenés:  Riadt,sápadt.

Viselkedés:  Nyugtalan

Beszéd:  Zavart.

Érdeklődés: Folyton érdeklődik hogy mi történt vele.

Szokások: Házkörülli munka,szomszédokkal való kártyázás.

            SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT

Családi állapot: Nős és 2 gyereke van

Látogatók: Családtagok,barátok,rokonok

ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK

Vitális funkciók:                                    L:                     T:                     T.A:

                             ÖNELLÁTÓ          SEGITSÉGET IGENYEL      KISZOLGÁLT

Testi higiéna:                                                 X

Helyzetvaltoztatás:                                                    X

Táplálkozás:                                                             X

Kiválasztás:                                                              X

Öltözködés:                                                              X

Alvás:                                                           X

Látás:                                   X

Hallás:                      X

Egyébb:  -

Röngen:             Kétirányú fej rdg.

 Medence rdg.

 Melkas-Tüdő rdg

                         Kétirányú hátgerinc rdg.

Kezeles:       Manitol 20% 250ml\fl.

                        Ser. fiz. 0,9% 500ml\fl.

                        Dexamethazone 8mg 2ml\fi

                        Refen 3ml\fi

                        ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Az ütés miatt emlékezetkiesése van amitöl nagyon nyugtalan,zavart.

                      ÁPOLÁSI CÉL: A fájdalom megszüntetése,a beteg megnyugtatása, kemény alapra való helyezése,nyakrögzítő használata.

HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

FELMÉRÉS:  A csigolya összecsúszása miatt heveny fájdalom,a fej bal oldalán 5cm-es seb amit be kell varni,horzsolások inkábba a bal láb oldalán

TERVEZÉS: Fájdalom csillapítás,nyugtatás,a seb bevarrása,sebek fertőtlenítése,steril kötözés.

VÉGREHAJTÁS: Fájdalomcsillapítót,nyugtatot adagolok,sebeket lemosom,fertőtlenítem,steril asztalt terítek,előkészítem az orvosnak a szükséges eszközöket.

ÉRTÉKELÉS:  A beteg nyugodtabb,fájdalmai enyhültek,a sebet a fejen bevarta az orvos,a sebeket beköttem,kész a kórlap,lehet vinni az osztályra.


KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS,

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK

ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló)

ÉRTÉKELÉS

1.A csigolya összecsúszása miatt erőss fálydalom az egéssz háton.

A fájdalom megszüntetése.

Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót adagolok, nyugtatom a beteget.

A beteg fájdalmai enyhültek.

2.A baleset miatt amneziában szenved a beteg.Neurológiai vizsgálat.

Előkészíteni a beteget neurológiai vizsgálat.

Az orvosi vizsgálat alatt segítek a betegnek hogy megfelelő poziciót vehessen fel.

A neurológiai vizsgálat alatta a beteg eggyüttműködött.

3.A sebek ellátása,a fejen levő seb bevarrása.

Fájdalomcsillapító,zsibasztó adagolása,lemosás, fertőtlenítés.

Orvosi utasításra steril asztalt terítek,szükséges anyagok előkészítése.



A sebet bevarta az orvos,a horzsolásokat beköttem.

4.A fajdalom miatt alvási nehézségek lépnek fel

A beteg nyugodtan pihenjen aludja át az éjszakát.

Orvosi utasításra nyugtatót, fájdalomcsillapítót,adagolok a betegnek.

A beteg fájdalmai enyhülése után elaludt.

5.A nagyon korlátozott mozgás miatt tisztálkodási zavarok jelentkeznek.

A tisztálkodási szükségletek kielégítése minél több segítséggel.

Felülvigyázom a beteg tisztálkodását,és segítek hogy a neki bisztonságos pozicióban maradhasson.

Segítséggel megoldodnak a tisztálkodási problémák.

                                                                     RŐVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

DÁTUM

2009.02.17.

TERVEZÉS

VÉGREHAJTÁS

ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK

10:00

A beteg elhelyezése a kórterembe.

A beteg kórterembe való szállítása és lefektetése..

A beteget beviszem a kórterembe elhelyezem az ágyban

A beteg elfoglalta helyét.

11:15

Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges anyagokat.

Megmérem a beteg testhőmérségletét, pulzusát,vérnyomását, légzését.

A kapott értékeket bejegyzema lázlapra.

12:30

Szakorvosi vizsgálat

Segítem a beteget a vizsgálat alatt.

Megfelelő,bisztonságos pozició bisztosítása hogy az orvos megvizsgálhassa.

A szakorvosi vizsgálat megtörtént.

14:00

A beteg élelmezése.

Az ebéd előkészítése.

Megetetem a beteget minimális mozgás mellett.

A beteg elfogyasztotta az ebédet.

15:45

Kezelés

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Orvosi utasításra perfúziot állítok be.

A kezelést elvégeztem.

18:30

Kommunikáció

Beszélgetés a beteggel.

Kikérdezem a beteget,igyekszem minél többet megtudni rolla.

A szükséges információkat megkaptam.

DÁTUM

2009.02.18

TERVEZÉS

VÉGREHAJTÁS

ÉRTÉKELÉS

ÁPOLÁSI CÉLOK

ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK

08:00

Vitális és vegetatív funkciók mérése

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a beteg vényomását,pulzusát, lázát.

A beteg állapota kielégítő.

09:15

A beteg élelmezése.

A reggeli előkészítése.

Segítek a betegnek,felügyelet alatt tartom mig eszik.

A beteg étvágya kielégítő

10:45

Szakorvosi vizsgálat.

Segítem a beteget a vizsgálat alatt.

Segítek a betegnek a vizsgálat alatt,lejegyzem az orvosi utasításokat.

A vizsgálat megtörtént.

12:00

Kezelés

Eszközök előkészítése.

Orvosi utasításra,sebeket lefertőtlenítem,újrakötöm.

A kezelést végrehajtottam.

14:30

A beteg élelmezése.

Az ebéd előkészítése.

Esztétikus tálalás,a beteg segítése.

Az ebédet elfogyasztotta.

16:15

Szociális igények kielégítése.

Látogatók fogadása.

Megmutatom a beteg kórtermét, beszámolok a jelenlegi állapotáról.

A beteg nyugodtabb.

18:30

A beteg tisztálkodása

Előkészítem a szükséges anyagokat,eszközöket.

Segítek a betegnek a tisztálkodásban,a tiszta pizsama felvételében

Jobb a közérzete.

21:00

A beteg pihenése

Éjszakai pihenésre való előkészítés.

Szellőztetés,ágynemű megigazítása, a beteg pihenésének követése

A beteg elaludt.

DÁTUM

2009.02.19

09:00

A beteg élelmezése

A reggeli tálalása.

Segítek a betegnek hogy stabil pozicióban maradhasson.

Elfogyasztotta a reggelit.

10:10

Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a lázát,vérnyomását, pulzusát.

Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra.

11:00

Orvosi viziten való részvétel.

Előkészíteni a beteg iratait.

Lejegyzem az orvosi utasításokat,segítem a beteget a vizsgálat során.

A beteg kissé nyugtala.

12:35

Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése.

Orvosi utasításra perfúziót állítok be,sebeket újrakötözöm.

A kezelést befejeztem.

13:45

A beteg szügségletei.

Előkészítem az ágytálat vagy a kacsát.

Ovatosan,segítséggel minimális mozgás mellet beteszem az ágytálat

Sikeresen befejezte.

14:30

A beteg élelmezése

Az ebéd előkészítése.

Segítek hogy minél kényelmesebb és egyben bisztonságos testhelyzetben ehessen.

Jó étvággyal elfogyasztotta ebédjét.

16:15

Kommunikáció

A beteg felvilágosítása.

Elmondom hogy javult az állapota de sok pihenésre van szüksége hogy meggyogyuljon.

A beteg megértette.

18:00

A kórterem szellőztetése, ágyvetés

Kellemes környezet bisztosítása.

Kinyítom az ablakot,és megigazítom a beteg ágynemöüjét.

A kóterem levegője felfrissült.

21:15

A beteg pihenése.

Szemelött követem a beteg éjszakai pihenését.

Anélkül hogy felébreszteném megnézem hogy alszik.

A beteg alszik.

DÁTUM

2009.02.20

07:00

A kórterem szellőztetése, ágnemű megigazítása.

Kellemes környezet bisztosítása.

A beteg ágynemüjének a megigazítása, szellőztetés.

A kóterem levegője felfrissült.

08:15

Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a beteg lázát, vérnyomását,pulzusát.

A kapott értékeket bejegyzem a lázlapra.

09:30

A beteg élelmezése.

A reggeli előkészítése

Folyadékban gazdag etrend bisztosítása,segítem a beteget.

A beteg reggelizett.

11:00

Orvosi viziten való részvétel.

Előkészítem a szükséges iratokat,eszközöket.

Eltávolítom a régi kötést, segítem a beteget a vizit alatt,lejegyzem az orvosi utasításokat.

Lejegyeztem a további kezeléseket.

12:15

Kezelés

Szükséges anyagok előkészítése.

A sebeket újrakötöm,nyakrögzítőt megigazítom,perfúziot állítok be.

A kezelést elvégeztem

14:00

A beteg élelmezése.

Az ebéd előkészítése

Odafigyelek a tálalásra hogy esztétikus legyen.

A beteg evett.

16:15

A beteg felügyelete

A vitális és vegetatív funkciók követése.

Megmérem a vitális funkcióit,lecserélem a perfúziót

A beteg vitális funkcioi jók,megfelelően érzi magát

18:00

Látogayók fogadása.

Értesíteni a beteget hogy látogatói vannak.

A hozzatartozókkal való kommunikálás, egeszségnevelés

A beteg elégedett hogy törődnek vele.

19:15

A beteg tisztálkodása.

Előkészíteni a szükséges anyagokat.

Segítem,felügyelem a beteget a tisztálkodás alatt.

Jó közérzete van a betegnek.

DÁTUM

2009.02.21

08:00

A beteg élelmezése

A reggeli előkészítése

Felügyelem az evés alatt,segítek a betegnek.

A beteg evett.

11:00

Kommunikálás

Beszélgetés a beteggel

Elmondom hogy szépen javul az egészségi állapota.

A beteg kicsit megnyuodott.

12:15

A beteg hidratálása

A perfuzió előkészítése

Előkészítem a megfelelő mennyiségü oldatot és a perfuziós készüléket.

Beállítottam a perfuziót.

14:30

Vitális és vegetatív funkciók mérése.

Előkészítem a szükséges eszközöket.

Megmérem a vitális funkcióit,és megkérem a beteget hogy jelezze ha valami különöst érez.

A beteg jobban érzi magát.

16:35

Egészségnevelés

Elmondom fontos tudnivalókat

Kihangsúlyozom az orvosi utasítások betart.

Megértette a beteg.


AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS

Szomatikus: A beteg még mindig segítséget igényel szükségletei elvégzéséhez,sebei jól gyógyulnak.

Pszihés:  Mivel nem áll fent a bénulásveszély a beteg most sokkal nyugodtabb,és kezd visszaemlékezni a balesetére,állapota kielégítő.

Szociális: Hiányzik az otthonlét,a család,a megszokott élet.

UTÓGONDOZÁSI JAVASLATOK

Gyógyszerek: Algokalmin tb. Szükség szerint.

                       Clexane 1x1 fi. Subcutan 10-napig

Kötözés: Nyakrögzítő viselése 6 hétig kötelező,sebeket nem kell kötözni, szálkiszedésre a családorvoshoz kell menni.

Fizióterápiás kezelés:  Legalább 1hó elteltével ovatos,nem megeröltető torna.

Egyébb:  Kerülni a fizikai megterhelést,sok pihenés ajánlott,és kemény szivacsos ágy.

Találat: 16223